Por Coral Matilla Navarro
Dentro de los objetivos de nuestro blog se encuentra fomentar y difundir la investigación enfermera y la enfermería basada en la evidencia. Por ello, esta semana os traemos un estudio muy interesante que han realizado unos enfermeros de Atención Primaria sobre el tema de la anticoagulación oral y los conocimientos que sobre sus interacciones y complicaciones tienen los pacientes. Esperamos que os resulte interesante.
Conocimientos de los pacientes anticoagulados sobre interacciones medicamentosas, alimentarias y posibles complicaciones
Matilla Navarro MS, Arranz Asenjo A, Aicua Lasterra MJ, Belinchón Moya MA, García Fernández MV, García Juan E.
Introducción
El tratamiento con anticoagulantes orales está indicado en la profilaxis primaria y secundaria de la enfermedad tromboembólica (1). Entre los enfermos susceptibles de beneficiarse de la acción de los anticoagulantes están los portadores de prótesis valvulares cardíacas metálicas, pacientes con fibrilación auricular, sobre todo mayores de 65 años, y profilaxis secundaria por tromboembolismo venoso. El número de estos pacientes está en aumento en toda España estimándose que más del 1% de la población requiere este tipo de tratamiento (2).
En España el anticoagulante mayoritariamente usado es el acenocumarol, comercializado como Sintrom comprimidos (1 y 4 mg); en el mundo anglosajón se emplea la warfarina (3).
El uso agudo y crónico de los antagonistas de la vitamina K conlleva un riesgo de hemorragia que aumenta a medida que se supera el nivel de anticoagulación recomendado. A mayor INR, mayor será el riesgo y la severidad de la posible hemorragia (4).
Hasta hace unos años el control de estos pacientes se hacía exclusivamente en atención especializada, pero el aumento en las indicaciones de estos tratamientos, el desarrollo de la atención primaria (AP) con mejor accesibilidad a los pacientes y la aparición de coagulómetros portátiles, entre otros factores, originó un gradual proceso de descentralización del control y seguimiento del tratamiento anticoagulante hacia la AP de salud.
En la Comunidad de Madrid, los pacientes con buen control que muestran un tiempo de protrombina correcto y estable mediante el INR (Ratio Internacional Normalizada), son remitidos por el hospital a los Centros de Salud (CS) para que se les efectúe el control y seguimiento de su tratamiento. Se emplea para ello una muestra de sangre capilar y un coagulómetro portátil.
Se considera que el acenocumarol puede interactuar con una amplia variedad de fármacos. Algunos potencian el efecto anticoagulante como la amiodarona, las tetraciclinas o el metronidazol, y otros lo disminuyen, como los barbitúricos, la fenitoína o la rifampicina. Interfiere incluso con fármacos de uso tan frecuente como algunas estatinas, antiulcerosos, antidiabéticos, antihipertensivos y antiinflamatorios (5, 6, 7, 8, 9).
También presenta importantes variaciones con el consumo agudo de alcohol, la disfunción hepática, los estados hipermetabólicos y la variación en la ingesta de vitamina K, entre otros (8, 9).
Para evitar las complicaciones, tanto derivadas de la patología por la que se indicó el tratamiento anticoagulante como de los efectos secundarios, principalmente de tipo hemorrágico, conviene mantener al paciente en el nivel de anticoagulación adecuado todo el tiempo posible. Para ello es imprescindible controlar estrictamente la coagulación en estos pacientes, siendo necesario que posean los conocimientos suficientes para asegurar el éxito del tratamiento. En este sentido, las enfermeras de AP ocupan una posición privilegiada para intervenir en la Educación para la Salud (EpS) de estos pacientes.
Diferentes estudios han demostrado que educando al paciente es posible mejorar el control de la anticoagulación, disminuyendo el número de pacientes con un INR inadecuado y, por lo tanto, con un mayor riesgo de hemorragia. En un estudio realizado para ver el control y cumplimiento del tratamiento tras la implementación de una guía clínica de anticoagulación oral, junto a un programa de educación de los pacientes, concluyeron que el control de la anticoagulación mejoraba, y hubo menos episodios de pacientes con un INR elevado (10). En otro estudio se seleccionaron aleatoriamente 100 pacientes, de los 205 participantes, a los cuales les fue entregado un manual escrito para pacientes anticoagulados. El resto de los pacientes realizó sus controles de la forma habitual. Después de 6 meses, el grupo que poseía el manual tuvo una mayor prevalencia de individuos con INR en rango terapéutico y una mayor proporción de tiempo en el que el individuo se mantuvo con INR dentro del margen terapéutico adecuado (11).
El conocimiento que tienen los pacientes anticoagulados con acenocumarol (Sintrom®) sobre ciertos aspectos de su tratamiento, permitiría identificar y abordar las situaciones de riesgo desde la educación para la salud, y así mejorar el control terapéutico y por tanto, las complicaciones.
Para ello, el objetivo principal de este estudio es describir qué conocimientos generales poseen los pacientes sobre su tratamiento anticoagulante, así como sobre las interacciones con otros medicamentos, alimentos, alcohol, y las complicaciones o riesgos más frecuentes.
Otros objetivos de este trabajo son averiguar la influencia del tiempo de tratamiento sobre dichos conocimientos y describir si han recibido educación o consejo sanitario sobre el tratamiento por los profesionales sanitarios implicados en su control.
Conocer qué saben los pacientes sobre los posibles riesgos y complicaciones que conlleva el tratamiento con anticoagulantes y qué importancia le atribuyen al cumplimiento estricto del tratamiento, es fundamental para promover actividades de EpS encaminadas a mejorar el control adecuado de estos pacientes.
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo transversal mediante cuestionario a pacientes anticoagulados de un CS urbano. El CS tiene una población adscrita de más de 28.000 usuarios de la zona norte de la ciudad de Madrid. La población susceptible de ser estudiada era de 360 pacientes anticoagulados. Se incluyó a todos los pacientes mayores de 18 años y en tratamiento con anticoagulantes orales, que acudieron durante el periodo de estudio a control del INR a las consultas de enfermería del centro, y que respondieron al cuestionario. Se excluyeron los inmovilizados en domicilio, los desplazados, los que realizaban el control fuera del centro, los ingresados en centros sociosanitarios y los que presentaron deterioro cognitivo o dificultades de comprensión.
Al paciente que acudía a consulta programada de enfermería del CS para revisión de su INR, su propia enfermera le ofrecía la participación en el estudio mediante la cumplimentación del cuestionario que era anónimo, autoadministrado y sin la presencia de la enfermera. El periodo del estudio abarcó 6 semanas al considerarse el tiempo máximo que un paciente anticoagulado podía estar sin hacerse un control del INR.
El cuestionario fue diseñado por el propio equipo investigador ya que no se hallaron cuestionarios validados para los objetivos del estudio. Se revisó por profesionales conocedores del tema para que aportaran ideas o sugerencias y detectar posibles errores. Posteriormente se hizo un pilotaje con 18 pacientes, de diferentes niveles de instrucción, para evaluar la comprensión de todas las preguntas. Las preguntas del cuestionario definitivo se detallan en la figura 1. Constaba de 22 preguntas en total, que incluían cuestiones sobre distintos temas de conocimiento del tratamiento, datos sociodemográficos, tiempo de anticoagulación y una pregunta abierta en la que el paciente indicaba el motivo por el que creía estar anticoagulado.
La variable principal fue nivel de conocimiento adecuado, que se construyó como una variable compuesta y se consideró adecuado cuando eran correctas las respuestas a las preguntas 7, 8, 9 y 10. Otras variables estudiadas fueron la edad, sexo y nivel de instrucción, y otras sobre conocimientos más específicos del tratamiento anticoagulante y sobre información recibida por los sanitarios.
Se realizó un análisis descriptivo de las variables cualitativas expresadas en proporciones y para las variables cuantitativas con la media, y la desviación estándar. La estimación de la proporción de pacientes que tienen nivel adecuado de conocimientos sobre anticoagulación se expresó en valores absolutos y en proporción con su intervalo de confianza del 95%. La asociación entre el conocimiento adecuado y otras variables se hizo mediante el test de la chi-cuadrado y t de Student. Paquete estadístico: SPSS® versión 18.0 para Windows.
El proyecto del presente estudio contó con la aprobación de la Comisión Local de Investigación de la Dirección Asistencial Norte de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud para su puesta en marcha.
Resultados
Se incluyó finalmente a 220 pacientes, la tasa de respuesta fue del 100%.
El 54,1% (119) eran varones. La media de edad fue de 72,65 años (DS: 9,64), rango 27-94.
El 42,5% (IC 95% 35-50) tenían un nivel de conocimientos adecuados. El 27,1% de los pacientes refería no saber si el alcohol podría interferir con el anticoagulante; el 66,4% y el 72,4% respectivamente dijo no saber que los suplementos vitamínicos y los productos de herbolario podrían influir en el tratamiento.
El 66,4% de los encuestados respondió que si podían administrarle inyecciones intramusculares.
El 55,5% de los encuestados aseguró haber recibido información sobre todo lo relacionado con el tratamiento anticoagulante por su médico o enfermera; el 29,9% dijo haber recibido información sólo de algunas cosas y el 14,7% dijo no haber recibido ninguna información.
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Al relacionar la variable nivel de conocimientos adecuados, con las variables edad, sexo, tiempo en tratamiento con acenocumarol y nivel educativo, se encontró relación con la edad siendo la media de edad 5,1 años mayores (IC 95%: 2,4-7,8 años) en el grupo de pacientes con conocimiento adecuado (p=0,0001). En cuanto al número de años en tratamiento, los pacientes con más de 5 años de tratamiento tenían un nivel de conocimientos menor (27%) que los que llevaban menos de 5 años en tratamiento (51%) (p=0,003).
Discusión
La proporción de pacientes con anticoagulación es cada vez más importante. El estudio realizado aporta una serie de resultados interesantes en cuanto a los conocimientos que tienen los pacientes controlados en AP por este problema de salud.
El porcentaje de pacientes con conocimientos adecuados, 42,5%, es similar a otros estudios realizados en contextos similares pero con diferente cuestionario (12, 13, 14). Es un porcentaje demasiado escaso para lo que sería deseable, dado que es un tema en el que es fundamental la implicación del paciente. La tasa de respuesta del 100% refleja que los pacientes consideran que el tema de la anticoagulación es muy importante, y además nos indica una relación estrecha con su enfermera, quienes fueron las que pidieron a los pacientes su participación en el estudio.
Destaca que más de la mitad de los pacientes no cumplía con las pautas de tomar el tratamiento adecuadamente, y sin embargo acuden de forma mayoritaria a los controles del INR según indicación del profesional, con lo que habría múltiples oportunidades de revisar este aspecto del cumplimiento con los pacientes.
En relación con las posibles interacciones del acenocumarol, el 84% de nuestros pacientes sabían mayoritariamente qué tipo de analgésicos no interferían con el anticoagulante, como ocurre en otros estudios (14). Sin embargo, casi dos terceras partes de los encuestados no sabía que estaban contraindicadas las inyecciones intramusculares como aconsejan numerosos protocolos (15, 16, 17, 18, 19, 20). El conocimiento respecto a situaciones que pueden alterar la acción anticoagulante, como la toma de nuevos medicamentos, hacer grandes variaciones en la dieta o tener diarrea, podría ser definido como medio, ya que el 52% respondieron correctamente a todas; de los que solo respondieron correctamente alguna de las opciones: un 6,4% respondió que una diarrea podía alterarlo, un 63,8% que los medicamentos podía alterarlo y un 29,8% que la dieta podía alterarlo.
En cuanto a otro tipo de interacciones, como los alimentos ricos en vitamina K (8, 9,), los pacientes de nuestro estudio presentaban un alto conocimiento de esta circunstancia, y sin embargo, en referencia a las conocidas interacciones del fármaco con el alcohol, los suplementos vitamínicos, las infusiones y los productos de herbolario (21, 22, 23, 24), se puso de manifiesto que una gran mayoría no conocía las interferencias que podían producir esos productos con el anticoagulante, probablemente por la equívoca percepción de lo inocuo de estos.
Respecto a las posibles complicaciones de los anticoagulantes, vemos que hasta el 40% infravaloraba hemorragias como hematuria, rectorragia o hemoptisis. Estos resultados son similares a los hallados en otros estudios donde una considerable proporción de encuestados mostraban un importante déficit de conocimientos en relación a diferentes aspectos de su tratamiento (12, 13, 14).
Un porcentaje importante de los pacientes refería desconocer el motivo o patología por el que estaba siendo anticoagulado, lo que nos informa del desconocimiento de los pacientes más allá del tratamiento en sí, lo que podría contribuir a un peor control o conocimiento de su patología.
Llama la atención que una importante fracción de la población estudiada, decía no haber recibido información, o que esta era escasa por parte de los profesionales sanitarios que se encargaban de su tratamiento, lo que nos lleva a plantearnos si el tipo de información y cómo se transmite y recibe por los pacientes está siendo adecuada a las necesidades y características de los mismos.
En un estudio de educación para la salud con grupo control se demostró el beneficio de la intervención efectuada ya que el mayor conocimiento de los pacientes sobre su tratamiento incidía sobre los factores que afectaban a los niveles de anticoagulación (25). Además, hay estudios sobre la posibilidad de autocontrol por el propio paciente o sus cuidadores (26) que aseguran que mejora el control (27) y la adherencia al tratamiento (28), lo que viene a confirmar la necesidad de instrucción y educación de los pacientes (10, 11, 29, 30). En otros estudios, son los mismos profesionales sanitarios quienes demandan información sobre aspectos relacionados con el tratamiento anticoagulante (31), por lo que creemos que es importante una buena formación de los mismos, así como potenciar la formación continua de los pacientes.
Entre las limitaciones del estudio podemos citar, que se realizó en una zona básica de salud con unas características concretas, por lo que no podemos garantizar que los resultados sean extrapolables a otras poblaciones, pero el número de pacientes encuestados fue de 220 y de todos los cupos del CS. El cuestionario que se utilizó no está validado, pero permite acercarnos a la realidad sobre los conocimientos de estos pacientes. En el estudio no se registró el control analítico del INR, por lo que no se pudo correlacionar con el grado de conocimientos. Simplemente podemos señalar que hay estudios que analizan dicha relación con resultados que van tanto a favor como en contra de esta hipótesis (12, 27).
Entre las propuestas que habría que implantar para prestar una atención de calidad de los pacientes anticoagulados, el papel de la enfermería es clave en actividades de educación para la salud y en fomentar el autocuidado, de forma compartida y coordinada con otros profesionales implicados (10, 11, 29,). Además sería conveniente realizar investigaciones sobre la efectividad de actividades que mejoren la adherencia al tratamiento y que consigan un aprovechamiento a largo plazo de la información sanitaria recibida.
Recomendaciones
Consideramos necesario continuar investigando en qué medida el nivel de conocimientos influye en el adecuado control terapéutico del paciente anticoagulado y cuál es su nivel de conocimientos para conocer las lagunas y abordarlas desde la EpS. Incitar a los profesionales responsables de la educación de éstos a que se formen, y a su vez, formar adecuadamente a los pacientes para mantenerlos en rango terapéutico el mayor tiempo posible y evitar complicaciones.
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Estas escenas pueden presentarse cuando uno menos se lo espera y todas ellas tienen en común que los protagonistas han sufrido algún evento que les ha llevado a sufrir una parada cardiorespiratoria. 
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