Cuidados del paciente paliativo en domicilio. Entrevista a Manuela Monleón Just

Entrevista realizada por Ángel Palacios

Como todos sabemos, la atención al paciente con necesidad de cuidados paliativos es una función fundamental de la Atención Primaria. Los ESAPD son unidades especializadas en Cuidados Paliativos Domiciliarios que prestan el apoyo necesario al equipo de AP para que estos pacientes y sus familias obtengan los mejores cuidados posibles. 

Para conocer más sobre este tema os traemos una entrevista realizada a Manuela Monleón Just, quien lleva 10 años trabajado de enfermera de ESAPD y que nos cuenta sus impresiones sobre el trabajo en paliativos. ¡Esperamos que os resulte interesante!

Manuela trabajó durante 17 años como enfermera asistencial en los Centros de Salud de Embajadores y Delicias. Desde hace 10 años desempeña la labor de enfermera del Equipo de Soporte de Atención Paliativa Domiciliario de Legazpi (Dirección Asistencial Noroeste de Atención Primaria, SERMAS).  Es Graduada en Enfermería, Master en Investigación en Cuidados de Salud, Diploma Superior en Dirección y Gestión de Empresas de Servicios Sociosanitarios, y es co-autora del libro "Enfermería en Cuidados Paliativos y al final de vida" (Elservier) entre otros logros.

¿En qué consiste tu trabajo en el ESAPD?

Mi trabajo consiste en apoyar a la enfermera y al médico de familia en la atención a las personas con necesidad de cuidados paliativos y atención al final de la vida. Diríamos que mi trabajo es dar cuidados paliativos a las personas que lo necesitan y apoyar a sus familiares.

Son personas con enfermedades avanzadas, con un gran impacto en su vida y su entorno, enfermedades graves y sin vuelta atrás. Nuestro trabajo consiste en atender aquellos síntomas complejos que acompañan al avance de la enfermedad, reduciendo al máximo posible su repercusión sobre la persona, desde un punto de vista holístico. 

Con el objetivo, como dice la OMS, de “mejorar la calidad de vida de los pacientes y las familias, mitigando el dolor y otros síntomas, y proporcionando apoyo espiritual y psicológico desde el momento del diagnóstico hasta el final de la vida, y durante el duelo”. Ese es el fin que se busca.

¿Cómo es tu relación y la coordinación con la enfermera de Atención Primaria?

La enfermera del Centro de Salud es la profesional de referencia del enfermo en sí. Si ella y el médico de familia nos necesitan para atender este momento de la vida de su paciente, nos solicitan apoyo.

Y esto exige una buena comunicación, porque el fin de los cuidados debe ser el mismo, como decíamos antes cuando hablaba del objetivo de la atención paliativa. La asistencia debe ser compartida porque somos un equipo de soporte, mientras esta organización sea así. 

Si la enfermera de familia cuida desde que nace la persona hasta que muere, y le acompaña a lo largo de su vida, parece impensable que no atienda a su paciente al final de la vida, ¿verdad?

Y tú me podrías preguntar: ¿Y lo hacemos?¿Tenemos las competencias para ello?

Lo cierto es que encontramos problemas de coordinación, o, mejor dicho, en la atención en el domicilio. Y pienso que es debido a los traslados sin sentido que se realizan en el sistema sanitario. Tanto las enfermeras especialistas, como las enfermeras que se han ido desarrollando en Comunitaria, entienden su trabajo y lo realizan muy bien.

Atención Primaria necesita enfermeras con unas competencias específicas, y no se puede permitir una movilidad sin pensar en el paciente y sus necesidades. Esto influye a la hora de atender la complejidad o el final de la vida. Por ponerte un ejemplo, una enfermera puede ser muy buena en quirófano, pero una profesional no adecuada para la actividad del centro de salud, o de Cuidados Paliativos. No se es ni mejor ni peor, según uno trabaje en hospital o Primaria, se es diferente y se tienen diferentes competencias. Y esto la empresa lo debería entender, porque repercute en el ciudadano.

A veces recibimos informes de solicitud de soporte sin cumplimentar en el apartado del informe enfermero, y yo pienso que eso está relacionado con las enfermeras que no sienten la Primaria. Que no ven su trabajo como importante.

Ser de Primaria es saber qué significa eso.

¿Crees que las enfermeras de AP conocen cuál es su tarea y responsabilidad con sus pacientes en cuidados paliativos?

Jajaja, es como si me preguntaras si saben cuáles son sus competencias en el Centro de Salud. Pues claro que las conocen, son sus pacientes y su responsabilidad. Otra cosa es si todas las enfermeras que están en Primaria deberían estar ahí. Y me refiero, como te decía, a esa locura de traslados y sus consecuencias.

Pero esto es como todo, podemos ser buenos profesionales o malos a la hora de tomar la responsabilidad que debemos. Eso depende de la ética de cada uno, ¿no te parece?

Primaria tiene que impulsar el domicilio, las actividades en la Comunidad, etc. Salir de las consultas. El cuidado paliativo, como otros cuidados, necesitan de la visita domiciliaria, porque es un paciente frecuentemente dependiente y debilitado, que no puede acudir al centro de salud.

¿Estamos las enfermeras de AP correctamente formadas para abordar el cuidado de estos pacientes?

Aquí pienso que siempre podemos mejorarlo. Es cierto que no todas tenemos a diario enfermos con necesidades paliativas, pero si como dice la Estrategia Nacional de cuidados Paliativos, del 50% al 60% de las personas que fallecen lo hacen tras recorrer una etapa avanzada y terminal, deberíamos pensar cuál es nuestra aportación como profesionales del cuidado.

Yo preguntaría a las enfermeras de AP ¿Cuáles de tus pacientes no te sorprendería que mañana fallecieran? Pues a esos hay que darles cuidados paliativos. 

Si como dice el último informe anual del Sistema Nacional de Salud 2015 publicado este año, los tumores son la 2ª causa de muerte con 28,4%, digo yo que posibilidad de necesitar cuidados paliativos habrán tenido. Es una cifra importante que nos tiene que hacer pensar, si todos los enfermos que precisan cuidados paliativos, los tienen. Y no solo los que fallecen por cáncer son los susceptibles de necesitar atención paliativa, hay multitud de enfermedades degenerativas, neurológicas, etc., que pueden necesitar este tipo de cuidados. 

En mi opinión todos tenemos que estar al día en cuidados, y estos incluyen la formación en cuidados paliativos, por lo menos a nivel básico. Tener un mínimo es necesario.

¿Crees que se dedican, por parte de la administración, los recursos necesarios al apoyo y cuidado de estos pacientes?

Pues si consiguiéramos una buena coordinación interprofesional para atender al paciente te diría que sí está bien. Pero viendo que la atención domiciliaria cada día disminuye más a nivel de AP, pienso que necesitamos más recursos profesionales para atender las necesidades de las personas en este momento de vida, y de sus familias.

¿Qué te ha aportado el trabajo con pacientes en cuidados paliativos a tu experiencia laboral y personal?

Creo que fortaleza para afrontar la vida. Aquí todo es relativo. Te das cuenta del valor real de las cosas. También me llevo mucho cariño y experiencias de vida, que comparten contigo mientras les atiendes en sus casas.

Cuando llegué al ESAPD pensaba que tenía la suficiente experiencia, pues venía de más de 17 años en AP, cuidando de pacientes con enfermedades avanzadas tanto en consulta como en el domicilio. Además había trabajado en unidades complejas en hospitales. Creía que tenía las destrezas al día pero tuve que ponerme las pilas.

Lo que más me costó, fue a nivel personal, yo venía con la idea de cuidar para curar, pero aquí siempre se cuida para mejorar el confort de pacientes y familiares. Afrontar la muerte todos los días, era duro.

Una vez una esposa de un enfermo de ELA me dijo que “esto es una enfermedad donde siempre sabes que vas a perder, y esa lucha es difícil”. Eso es lo que nosotros tenemos que trabajar, cambiar el sentimiento sabiendo que vamos hacia ese final. No podremos curarle, pero pondremos todo nuestro empeño en cuidarle y hacer que esté lo mejor posible.

¿Qué retos tiene la enfermería de AP en relación a los cuidados paliativos?

El primero, volver a tomar el domicilio. La enfermera de familia tiene que salir del Centro de Salud, es una enfermera comunitaria, y ahí está su trabajo. Y en general para los profesionales de AP diría que volver al trabajo en equipo, interdisciplinar y bien coordinado. Donde cada profesional aporte su visión del tema y compartan la asistencia, y los objetivos asistenciales. Porque los ciudadanos ante cualquier adversidad en la situación de final de vida, necesitan de la unidad mínima asistencial, que son los médicos y las enfermeras. 

Tenemos que potenciar el trabajo en equipo bien cohesionado si queremos dar calidad a nuestros pacientes.

Tos ferina y vacunas: más vale prevenir que... ¡toser!

Por Ángel Palacios Álvarez

Desde hace meses, cuando los padres acuden con sus hijos a la revisión del niño sano de los 6 años, su enfermera les informa que la vacuna de la tosferina que se debe administrar a esa edad no está disponible y que deben esperar a que el centro de salud reciba la vacuna para poder completar su vacunación correctamente. En cambio, la vacuna si está disponible para las mujeres embarazadas. 

De esta situación surgen muchas preguntas que los padres y las embarazadas nos trasmiten a diario a las enfermeras. Por ello, esta semana dedicamos este espacio a tratar brevemente el tema de la tos ferina y su vacunación. ¡Esperamos que os resulte interesante! 

¿Qué es la tos ferina?

La tos ferina es una enfermedad infecciosa causada por una bacteria (Bordetella pertussis) que afecta a las vías respiratorias altas, y que provoca una tos violenta e incontrolable. Esta tos frecuentemente se  acompaña de una sensación de asfixia y de un ruido característico al final de la tos llamado estridor inspiratorio. Estas crisis de tos pueden dificultar gravemente la respiración e incluso producir la muerte en los bebes.

Los síntomas que suele presentar la tos ferina se asemejan a los de un resfriado común, siendo frecuente la fiebre, moqueo, enrojecimiento de los ojos y diarrea además de la tos violenta. En los niños se suele acompañar de vómitos tras la crisis de tos, de pausas respiratorias prolongadas (apneas) e incluso de pérdidas momentáneas del conocimiento.

¿A quién afecta la tos ferina?

La tos ferina puede afectar a cualquier persona a cualquier edad pero es más frecuente en niños menores de 5 años. Los bebes de menos de tres meses son el grupo de edad más vulnerable. Cuando se descubre la enfermedad en niños pequeños se aconseja una constante vigilancia y en algunos casos es necesaria la hospitalización, ya que la tos les puede detener temporalmente la respiración. 

Los niños más pequeños son, por lo tanto, los más vulnerables a la tos ferina. Las complicaciones más importantes que pueden desarrollar estos niños son neumonía, encefalopatía, convulsiones, hipoxia cerebral, apnea e incluso la muerte. 

Los niños mayores de 5 años y los adultos tienen mejor pronóstico, no siendo frecuentes las secuelas en estos pacientes mayores.

¿Cómo se trasmite y se trata la tos ferina?

La tos ferina es una enfermedad muy contagiosa. Se trasmite a través las gotitas de saliva que se expulsan en la tos o el estornudo, gotitas que contienen la bacteria y que pasan por el aire de una persona a otra. La persona afectada suele estar enferma durante semanas y en casos más serios incluso meses.

Aunque se puede tratar con antibióticos si se diagnostica a tiempo, la efectividad de estos es baja cuando la enfermedad está ya avanzada. Por ello, lo mejor es la prevención a través de la vacunación infantil.

La vacuna de la tos ferina

La vacunación es la manera más coveniente de prevenir la enfermedad. La vacuna es muy eficaz contra la tos ferina y su administración en todo el mundo evita millones de muertes cada año. La vacuna se administra habitualmente en combinación con las vacunas contra el tétanos y la difteria (DTPa y dTpa).

La diferencia entre la vacuna dTpa (de baja carga) y la DTPa (de alta carga) es que esta última lleva más cantidad de tosferina y difteria y solo puede ser administrada hasta los 6 años de edad, mientras que la primera tiene menos cantidad y se puede administrar a niños a partir de los 4 años de edad, adolescentes y adultos, incluyendo mujeres embarazadas.

La tos ferina en el calendario de vacunación infantil

Los responsables de vacunas de los organismos sanitarios internacionales recomiendan vacunar a los niños con la vacuna DTPa (o vacuna acelular contra difteria, tétanos y tos ferina) con tres dosis a los 2, 4 y 6 meses y una cuarta dosis entre los 15 y los 18 meses. Posteriormente, se recomienda administrar una vacuna de recuerdo al niño entre los 4 y 6 años con la vacuna dTpa. La vacuna DTPa se le puede administrar a los bebés sin problema. 

Se recomiendan cinco dosis de la vacuna de la tos ferina durante la infancia. En algunas Comunidades Autónomas, como la Comunidad de Madrid, se administraba un recuerdo a los 6 años de edad y otro a los 14 años, siendo así 6 las dosis de tos ferina recibidas durante la infancia.

¿Por qué ahora no se vacuna a los niños de 6 años?

En  mayo de 2015 la Agencia Española del Medicamento detectó problemas de suministro de las vacunas con componente frente a la tosferina, afectando con mayor intensidad a la vacuna dTpa. Desde entonces, se ha sustituido la dosis de los 14 años por Td (sólo difteria y tétanos) y la de los 6 años se ha retrasado hasta disponer de dosis para estos grupos de edad.

¿Por qué se recomienda la vacunación de las mujeres embarazadas?

Las autoridades sanitarias españolas, siguiendo las recomendaciones de la OMS, decidieron en 2016 lanzar la recomendación de vacunar a las mujeres embarazadas entre las semanas 28 y 36 de gestación con la vacuna dTpa (difteria, tétanos y tos ferina de baja carga), con el fin de proteger al recién nacido de la tos ferina. 

Según el departamento de Salud Pública de la Comunidad de Madrid, la vacuna es segura tanto para la madre como para el feto durante el embarazo, ya que no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunación de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunación fuera del embarazo, ni en la mujer, ni alteraciones en el parto, el desarrollo del feto o en el neonato. Por una parte, la vacuna evita que la madre contraiga la enfermedad y, por otra, protege al bebé desde su nacimiento hasta el momento en que se le administre la primera vacuna de la tos ferina a los 2 meses. 

Según Salud Pública, la efectividad de la vacunación con dTpa en mujeres embarazadas para prevenir la tosferina en menores de 3 meses es muy elevada, por lo que las dosis de vacuna dTpa disponibles se administrarán prioritariamente a las mujeres embarazadas.

Priorizando la vacunación de las mujeres embarazadas

Ante la escasez de vacunas dTpa, las autoridades sanitarias españolas han decidido administrar las dosis existentes a las mujeres embarazadas para proteger a los niños en sus primeros meses de vida, cuando la enfermedad es más grave.

Esto quiere decir que se ha priorizado la vacunación de las embarazadas frente a la dosis de recuerdo de los seis años mientras no se asegure el abastecimiento de la vacuna dTpa. 

Según el Ministerio de Sanidad, la dosis de los 6 años se retrasará hasta que la industria farmacéutica restablezca de manera ordinaria el suministro de vacunas necesarias a nivel mundial. La vacunación frente a tos ferina de los niños de 6 años es la quinta dosis que reciben en su vida con el fin de protegerlos cuando sean más mayores. Por este motivo se considera que puede retrasarse esta dosis de recuerdo.

Las autoridades sanitarias no conocen la fecha en que se dispondrá de nuevo de suministro suficiente de la vacuna dTpa como para vacunar a todos los niños. Pero según la Asociación Española de Pediatría, probablemente esto no ocurrirá antes de 1 o 2 años.

Esperamos haber aclarado vuestras dudas sobre esta enfermedad y su vacunación.

¡Recuerda que tu enfermera responderá todas tus dudas sobre vacunas!

Testigos involuntarios

Por Olga Álvarez Montes

La muerte hace unos días de Rosa, la anciana de 81 años residente en Reus , en un incendio provocado por una vela al carecer la vivienda de electricidad por impago, ha causado una gran conmoción social y ha sacado a relucir la triste situación en la que se encuentran muchas familias como consecuencia de la crisis en nuestro país.

Y es que, detrás de esta historia, se esconden cientos de historias similares, historias de pobreza y fragilidad social que acontecen más cerca de lo que creemos, algunas de ellas ocultas por la vergüenza y fruto de políticas restrictivas cada vez más alejadas de la realidad social.

Pobreza energética 

Según el estudio  sobre pobreza y desigualdad energética que lleva a cabo la Asociación de Ciencias Ambientales cada dos años, una de cada tres familias en paro sufre pobreza energética, y alrededor de 1,8 millones de familias viven a oscuras. Según este estudio se producen unas 7000 muertes prematuras al año relacionadas con incendios y enfermedades cardio-respiratorias.

A su vez, los gastos de luz y gas en los hogares han aumentado un 42%, y España es el cuarto país de la Unión Europea con más hogares incapaces de mantener una temperatura adecuada, siendo las comunidades más afectadas  Murcia, Extremadura, Andalucía, Castilla-la Mancha y Cataluña.

Como enfermeros de familia y comunitaria, somos testigos involuntarios de esta y otras terribles situaciones en nuestro trabajo diario, ya sea cuando acudimos a los domicilios, donde se observan muchas carencias de todo tipo, desde la escasez de luz, la ausencia de calefacción, los problemas asociados a la soledad e inacapacidad funcional de muchos ancianos que ven cómo se han recortado escandalosamente las ayudas a la dependencia etc.... o también en nuestras consultas, donde observamos con frecuencia  la imposibilidad de llevar a cabo una alimentación adecuada y saludable porque comer bien es caro o no se puede evitar el sedentarismo porque, simplemente, apenas existen ascensores en el barrio.

Y es que, las enfermeras de atención primaria, como ya hemos comentado otras veces,somos la bisagra entre lo social y lo sanitario,  y forma parte de nuestro trabajo no sólo la labor asistencial propiamente dicha, sino la atención integral al individuo y su entorno, detectando los riesgos que puedan afectar a la salud de los ciudadanos y llevando a cabo las gestiones necesarias en colaboración con los trabajadores sociales y otros profesionales para mejorar en lo posible la calidad de vida de la población.

Desigualdades en salud

Las desigualdades sociales en salud son las diferencias injustas que se observan entre las personas en función de su clase social, género, o etnia, lo que repercute en un peor estado de salud en los colectivos socialmente menos favorecidos.

Las tres cuartas partes de la humanidad (¡4.500 millones de seres humanos!) no disponen de la opción de elegir libremente factores fundamentales para su salud, como una alimentación adecuada, vivir en un ambiente saludable o tener un trabajo digno.

La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud, creada por la OMS en 2005, nos dice en su informe del 2008 que la desigualdad en salud es la principal “enfermedad” que asola nuestro planeta.

Dicha comisión recalcó que "la injusticia social está acabando con la vida de muchísimas personas"

Pobreza y enfermedad van de la mano y forman un círculo vicioso muy difícil de romper.

Además, estas desigualdades han aumentado a lo largo de los años. Estudios realizados en varios países -incluido el nuestro-, señalan también la existencia de este tipo de desigualdades

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 La Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España señaló que las causas de las desigualdades en salud están influidas también por otros factores relacionados con las condiciones de vida y trabajo, como son el contexto socioeconómico y político de un país, las condiciones del empleo y trabajo (situación laboral y precariedad), la carga de trabajo no remunerado del hogar, el nivel de ingresos, la calidad de la vivienda, y el barrio. Finalmente, los servicios sanitarios pueden tener un efecto en la desigualdad, sobre todo si su acceso, utilización y calidad son menores para los grupos sociales menos favorecidos, como es el caso de los inmigrantes irregulares.

Teniendo en cuenta esto, para reducir las desigualdades en salud, es necesario poner en marcha políticas públicas para mejorar las condiciones de vida y trabajo de las personas.

La reducción de estas desigualdades en salud debería constituir una prioridad en la agenda política de los gobiernos y administraciones públicas, pero quizá hay demasiados intereses creados y poca voluntad política al respecto.

Como individuos, no podemos mirar hacia otro lado, la salud es un derecho, no un privilegio.

La enfermera de atención primaria frente a la desigualdad

Entre las funciones que se atribuyen a las enfermeras de atención primaria se encuentran estas dos fundamentales:

1.-La Enfermera Familiar y Comunitaria debe adquirir un especial compromiso con los sectores sociales más desfavorecidos por razones de clase social, género, etnia, edad, discapacidad, enfermedad, etc. con el objetivo de mantener un principio de equidad en el acceso a sus cuidados. Para ello planifica, dirige e implementa en su actividad cotidiana programas de salud específicos dirigidos a cubrir las necesidades de estos y otros grupos en riesgo.

2.-La Enfermera Familiar y Comunitaria debe cooperar y participar activamente con las organizaciones y redes comunitarias, organizaciones no gubernamentales, asociaciones de ayuda mutua y demás instituciones públicas o privadas que tienen por objetivo mejorar la salud del conjunto de las personas.

Esa es y debe ser nuesta función más importante, ser esos testigos involuntarios, enfermos de lo socialmente inmoral, que exijan a nuestros dirigentes acciones políticas que mejoren la situación de las personas más vulnerables y en riesgo de exclusión.

Una mirada antropológica para la enfermería

Por Ángel Palacios Álvarez

Aunque la enfermería y la antropología son dos disciplinas muy diferentes, existe una estrecha conexión entre ellas. Dicha relación se ve clara cuando comprendemos que la enfermera debe atender al paciente teniendo en cuenta los parámetros de la cultura, la sociedad, las costumbres y las creencias, para lo cual necesita una visión antropológica de la persona y el entorno en el que vive. 

En este artículo intentaremos explicar brevemente el concepto y la aplicación de la antropología a la actividad sanitaria, haciendo hincapié en la necesidad de aplicar una mirada antropológica a nuestra labor. Esperamos que os resulte interesante.

Abordaje holístico del paciente

Como todos sabemos, la enfermedad no debería abordarse desde una perspectiva puramente biomédica. Los pacientes deben ser tratados desde una perspectiva holística, teniendo en cuenta todos los elementos que afectan a la persona en su proceso de salud-enfermedad. Se deben tratar con especial cuidado aspectos como sus valores, la espiritualidad, las creencias, los determinantes sociales asociados, la diversidad cultural o la experiencia personal. 

En Atención Primaria esta atención global al paciente es especialmente apreciable, ya que tratamos principalmente con pacientes con enfermedad crónica, dolor crónico y en cuidados paliativos, siendo fundamental un entendimiento adecuado entre el paciente y el profesional sanitario, y una toma de conciencia de los aspectos biológicos y no biológicos que rodean a la persona para un buen abordaje de su situación.

Así, para poder conseguir una correcta atención y una adecuada comunicación debemos abrir la mente y los sentidos. Debemos observar más allá de los elementos que la biomedicina está acostumbrada a valorar. Debemos escuchar al paciente y tener en cuenta el contexto sociocultural y su experiencia vital, para así poder reflexionar sobre sus necesidades en salud de una manera más global. 

Es necesario conseguir un acercamiento importante entre "lo que el paciente cree que necesita y lo que el profesional cree que el paciente necesita". Esto lo conseguiremos aplicando una mirada antropológica.

La antropología, y más en concreto la Antropología de la Salud y la Enfermedad, proporciona un marco holístico al observador que ofrece la posibilidad de abordar la enfermedad desde el relativismo cultural, a la vez que permite un mejor entendimiento con el paciente (y de su experiencia), teniendo en cuenta los aspectos que influyen en su sufrimiento más allá de lo puramente físico.

¿Qué entendemos por antropología?

La antropología es la disciplina de las Ciencias Sociales que se encarga de estudiar la realidad del ser humano desde un enfoque holístico, estudiando al hombre en los contextos culturales y sociales a los que pertenece, y al mismo tiempo como producto de estos. También, analiza el origen y el desarrollo de la especie humana como especie social, y los cambios de su conducta a través del tiempo.

Para ello, estudia la cultura compartida por los diferentes miembros del grupo social, interpretando los elementos sobre los cuales los miembros de una sociedad construyen significados para las acciones e interacciones sociales, las instituciones y sus modelos operativos. Así, la cultura incluye valores, símbolos, normas y prácticas.

La antropología nos ayuda a entender que la cultura es aprendida, compartida y estandarizada (reproducida). La cultura nos ofrece una visión del mundo y de su organización, como actuar en él, para que todo tenga sentido.

Etnocentrismo y relativismo cultural

La perspectiva antropológica requiere que al encontrarnos con culturas diferentes (o con visiones distintas del mundo) no hagamos juicios de valor con base a los parámetros de nuestro propio sistema cultural (etnocentrismo) y pasemos a percibir a las otras culturas según sus propios valores e ideas, a través de los que expresan una visión del mundo propia que define sus prácticas, conocimientos y actitudes (relativismo). Definamos un poco más estos conceptos:

• Etnocentrismo: actitud a través de la cual se analiza el mundo de acuerdo con los parámetros de la cultura propia. Suele implicar la creencia de que el grupo étnico propio es el más importante o superior en ciertos aspectos culturales o sociales. Se juzga a otros grupos en relación a la propia cultura, la lengua, las costumbres, la religión o las creencias. Es un sesgo cognitivo bien descrito en psicología social.
• Relativismo cultural: procedimiento de apertura mental que permite comprender los comportamientos e ideas de los otros, sin jerarquizarlos o juzgarlos, pero solamente y sobre todo, reconociéndolos como diferentes.

Relacionando enfermería y antropología

El antropólogo Eric Wolf definió la antropología como "la más humanística de las ciencias y la más científica de las humanidades". Con esto coloca a la antropología en un puesto de enlace entre el mundo de las llamadas ciencias naturales y las ciencias sociales.

Así, en relación a la salud, la antropología nos ayuda a entender la experiencia de enfermar o mantener la salud, definiéndola como una experiencia subjetiva y relacional, mediada por el fenómeno de la cultura.

Antropología y el concepto de Salud

Los conceptos de salud y enfermedad son construcciones culturales que tienen todas las sociedades. La sociedad occidental, a través de la OMS está haciendo un esfuerzo institucional muy importante por definir la salud de la manera más abierta posible. Pero aun así, nuestros conceptos están muy condicionados por el método científico que no deja de ser un constructo de nuestra cultura.

Según la antropología, la cuestión de la salud y la enfermedad está contenida en la visión del mundo del individuo. La enfermedad y las preocupaciones con la salud son universales en la vida humana, presentes en todas las sociedades. 

Cada grupo se organiza colectívamente a través de medios materiales, pensamiento y elementos culturales para comprender y desarrollar técnicas en respuesta a las experiencias o episodios de enfermedad y desgracias individuales o colectivas, generando los diferentes sistemas de atención a la salud.

Nuestro trabajo mediado por la ciencia queda lejos de aplicar un método de trabajo holístico ya que la biomedicina nos orienta constantemente hacia el cuerpo y su fisiología. ¿Cuántos de nosotros aplicamos un método de trabajo holístico?

Antropología de la salud y la enfermedad

La antropología de la salud es una subdisciplina de la antropología que, aplicando teorías y modelos antropológicos, se encarga del estudio del modo en que las personas de las diferentes culturas entienden y viven el proceso de salud-enfermedad-atención, relacionando esta experiencia de salud con las ciencias sociales, clínicas, epidemiológicas, sociológicas, demográficas e históricas. 

Así, mediante la investigación empírica los antropólogos generan un corpus teórico sobre los procesos sociales y las representaciones culturales de la salud, la enfermedad y la atención prestada.

Objetivo de la Antropología de la salud

El objetivo de la antropología de la enfermedad es satisfacer las demandas humanitarias y científicas del campo de la medicina mediante la búsqueda del origen social del las enfermedades.

La antropología de la salud nos ayuda a comprender que el proceso salud-enfermedad-atención se desarrolla siempre en un contexto cultural particular y aislarlo implica desconocer las posibles causas que condicionan la etiología médica y la posibilidad de éxito del tratamiento y por supuesto de la prevención. 

Las nociones y comportamientos asociados a los procesos de salud y enfermedad están integrados a la cultura de los grupos sociales en los que ocurren estos procesos. Los sistemas médicos de atención a la salud, así como las respuestas dadas a la enfermedad, son sistemas culturales que están en consonancia con los grupos y las realidades sociales que los producen.

Haciendo coincidir puntos de vista

Es importante poder hacer coincidir los puntos de vista enfrentados (la visión objetiva científica del profesional de la salud y la subjetiva-experiencial del paciente). 

Se parte de la base, muchas veces obvia, de que los paradigmas de enfermedad que manejan los pacientes son diferentes que los manejados por los médicos y enfermeras. La antropología de la salud facilita el acercamiento de ambos paradigmas para conseguir un tratamiento más acertado y eficaz. Así el antropólogo tendrá como tarea la comparación de los modelos explicativos del proceso de salud-enfermedad-atención bajo todos los puntos de vista posibles para así analizar si los encuentros clínicos son adecuados, y ofreciendo la información necesaria tras su trabajo para mejorar dichos encuentros.

El acercamiento antropológico en el proceso Salud-Enfermedad-Atención

Bajo nuestra perspectiva holística, Sr. Moreno,
no solo trataremos sus síntomas sino
que también trataremos a su perro.

Por todo esto, la antropología de la salud y la enfermedad puede ayudar a las enfermeras de Atención Primaria a aplicar una "mirada antropológica" a nuestro trabajo diario. 

Dicha mirada antropológica nos permitirá entender la situación del paciente desde todas las perspectivas posibles, valorar sus necesidades en relación a sus creencias, valores y experiencia vital, y encontrar el mayor acercamiento entre lo que el paciente cree necesitar y lo que nosotros podemos ofrecer.

¡Pon en marcha tu mirada antropológica!

Consejo de Salud: un derecho ciudadano

Por Nuria Ros Muñoz

Los ciudadanos tenemos el derecho constitucional a participar en las políticas sanitarias y en la actividad de los organismos públicos cuya función afecta directamente a la calidad de vida o al bienestar general.

El pasado 27 de Abril se constituyó el nuevo Consejo de Salud del distrito de Carabanchel en Madrid.

Nuestra compañera, Nuria Ros, del Centro de Salud de Carabanchel Alto nos explica cómo ha sido el proceso y cuáles son los objetivos de dicho Consejo de Salud.

¿Qué es un Consejo de Salud? 

Es un órgano de  participación que se constituye para el análisis de los problemas de salud individuales y comunitarios, comprometiendo para la  resolución de estos, a las instituciones y a los ciudadanos. Es un órgano que defiende el derecho a participar en salud de l@s ciudadan@s, su papel vigilante de las actuaciones y la apuesta por una sanidad pública, universal y de calidad.

Promueve la coordinación entre las instituciones sanitarias, la comunidad organizada y las entidades sociales existentes en la zona, con un compromiso de implicación en las tareas y vinculación en los acuerdos, según los distintos niveles de competencia y responsabilidad.

Si revisamos los orígenes de esta iniciativa, encontramos que a finales de 1994 la Comunidad de Madrid publicó la Orden 1254/1994, de 27 de diciembre, por la que se regulaba la constitución y funcionamiento de los Consejos de Salud de Zona en el ámbito de la Comunidad de Madrid.

Esta orden puso en marcha la constitución de Consejos de Salud de Zona, como órganos colegiados de participación de la población en las actividades relacionadas con la salud que las Administraciones Sanitarias y trabajadores de los Centros de Salud llevaban a cabo en las distintas zonas.

Años más tarde, se aprobó la Ley 6/2009 de 16 de noviembre, de Libertad de Elección en la Sanidad de la Comunidad de Madrid, el gobierno de la Comunidad derogó toda la normativa de desarrollo legal de la participación -desarrollo ordenado por la Ley General de Sanidad-, y de toda la reglamentación derivada u ordenada por la misma. Y unos meses después aprobó la Ley 9/2010 de 23 de diciembre, de Acompañamiento de la Ley de Presupuestos Generales de la Comunidad de Madrid, que en su artículo 25 suprime el Consejo de Salud de la Comunidad de Madrid y los Consejos de Salud de las Áreas Sanitarias, todo lo cual deja un vacío legislativo en la Comunidad y entra en contradicción con la  Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que es una ley de rango superior.

En nuestro distrito…¿Cómo se ha ido originando la idea de la formación de un Consejo de Distrito?

La Mesa por la Sanidad Pública de Carabanchel es un organismo de  participación constituído en 2013, en el que se integran entidades ciudadanas y profesionales sanitarios del distrito. Ha intervenido a lo largo de este tiempo en el análisis de los recursos de la sanidad en nuestro ámbito, así como en la valoración de los principales problemas de salud, recogiendo propuestas y alternativas en las  Jornadas  realizadas en 2014 y 2015, y realizando diversas iniciativas para defender y promover la Sanidad Pública.

Frente a los retos que  presenta la  situación de salud en el distrito (déficit de recursos sanitarios y sociales, envejecimiento, discapacidad, enfermedades crónicas, insuficiente  atención a la salud sexual y reproductiva, problemas medioambientales, etc.), se intenta apoyar un modelo en el que la participación activa de los ciudadanos y de las entidades institucionales y sociales permitan definir de forma compartida los problemas prioritarios y planificar las líneas de actuación a desarrollar. Así se comienza a considerar, que el CONSEJO DE SALUD DE CARABANCHEL  puede ser el instrumento que impulse esta estrategia y facilite la coordinación entre los distintos niveles.

Esta iniciativa se inscribe en el proceso actual de acercamiento entre la ciudadanía y las instituciones, y para  ello se  propone la coordinación en un futuro inmediato  con los Consejos de Salud ya existentes o en formación, unificando en lo posible los criterios de funcionamiento.

       

¿Qué funciones tendrá el Consejo de Salud de Carabanchel?

a) Elaborar y actualizar periódicamente el  Mapa de Vulnerabilidad  del distrito. ( Estudio de los recursos sanitarios y sociosanitarios del distrito y de su oferta de prestaciones, así como de los principales problemas de salud que afectan a los distintos grupos sociales, incluyendo la salud medioambiental. La vulnerabilidad social en salud expresa las desigualdades sociales de distintos grupos poblacionales, por lo que no corresponde a una condición natural ni predefinida. Los denominados "grupos vulnerables" no son vulnerables per se: son las condiciones sociales en que viven los, mujeres, niños, ancianos, jóvenes y otros grupos, las que definen su condición de vulnerabilidad. La comprensión integral de tales desigualdades puede abordarse desde el marco de determinantes sociales de la salud, que es un enfoque innovador y relevante para el estudio de la vulnerabilidad).

b) Elaborar la propuesta del Plan de Salud del distrito (Líneas de intervención dirigidas hacia los principales problemas de salud en el distrito, con definición de prioridades,  planificación de actuaciones a desarrollar y medidas  de seguimiento y evaluación),  instar a las administraciones públicas implicadas a su aprobación, y participar en su desarrollo  y evaluación periódica.

c) Difundir e informar a los ciudadanos sobre los contenidos del Plan de Salud.

d) Canalizar y promover la participación de la comunidad en las actividades de promoción y protección de la salud, y en especial, de la educación para la salud y  la  salud medioambiental.

e) Promover la capacitación y formación de los ciudadanos para que puedan intervenir en la mejora de la salud  individual y colectiva.

f) Informar de sus derechos sanitarios a los usuarios y promover su protección.

g) Potenciar un sistema de información que permita seguir los principales indicadores de salud y el desarrollo del Plan de Salud.

h) Conocer e informar los Contratos de Gestión de las instituciones sanitarias  que intervienen en el distrito, así como su evaluación anual.

i) Canalizar, valorar y proponer, en su caso cuantas iniciativas o sugerencias permitan la mejora de atención y del nivel de salud de la zona.

j) Informar al Departamento responsable en materia de salud sobre la adecuación de las estructuras físicas, dotaciones materiales y recursos humanos de la zona.

k) Valorar e informar cualquier asunto que le sea propuesto por las instituciones del distrito.

l) Recabar cuanta información sea necesaria para el cumplimiento de sus fines.

m) Promover la creación de una red de Consejos de Salud para potenciar la efectividad de sus actuaciones.

¿Cuál sería la composición de este Consejo de Salud?

¿Cuándo empieza a funcionar el Consejo de Salud de Carabanchel?

El día 27 de Abril de 2016, en el Centro Cultural de Oporto (Avenida de Oporto, 78), tuvo lugar su  inauguración, acudiendo personas representantes de las instituciones, de las asociaciones del distrito, técnicos y vecinos del distrito. Reunión que se convirtió en un espacio para compartir  propuestas muy interesantes en las que hoy, escasamente un mes después ya se están trabajando.

En esta sesión de inauguración también tuvimos el orgullo de anunciar la pagina web de este órgano de participación, en el que nos informarán del trabajo que se está llevando a cabo en las comisiones y sobre la actualidad de las reuniones: Consejo de Salud.

Se  crea así una oportunidad para toda la ciudadanía del distrito,  ejerciendo  un derecho constitucional, el de participar en las políticas sanitarias, y en la actividad de los organismos públicos, cuya función afecta directamente a la calidad de  vida y al  bienestar general. Se crea así una oportunidad de sumar fuerzas y coordinar iniciativas, en definitiva,  conseguir mejorar este distrito en el que vivimos.

¡Participa, te esperamos!

Cerca de tí, siempre

Por Elisabeth Gutiérrez y Elena Monteagudo

Marta se dirige al centro de salud como cada mañana para iniciar su jornada laboral. Hoy les toca realizar extracciones a domicilio y va acompañada por su fiel residente de enfermería, pues desde hace 5 años, existe la posibilidad de especializarse en Enfermería Familiar y Comunitaria. Así que se disponen a preparar el maletín con el material necesario y a revisar las direcciones del listado que le preparó la administrativa el día anterior. No tardan en ponerse en marcha, ya que los domicilios están alejados del centro y deben entregar las muestras antes de las 10 de la mañana para que puedan ser enviadas al laboratorio. Juan es el primer paciente de hoy pero no le conocen, pues no pertenece a su cupo. Hablando, descubren que hace poco se quedó viudo y que sus hijos, residentes en Almería, no pueden hacerse cargo de él. Además, su economía no le permite una ayuda privada. A Marta solo le basta un vistazo para corroborar que su situación no es adecuada y que necesita ayuda. Por ello, decide ponerse en contacto con su enfermera Loli, para informarle de la situación y así activar la ayuda por parte de la trabajadora social del centro. 

Una vez finalizadas las extracciones, regresan al centro para abrir la consulta. Desayunan algo rápido mientras llaman por teléfono a un paciente que ha sido dado de alta la tarde anterior en el Hospital Clínico San Carlos. Este se siente muy sorprendido por la llamada pero agradecido de que su enfermera conozca su situación y se interese, ofreciéndole una asistencia continuada. Sin más demora llaman al primer paciente de la lista. Hoy empiezan con una cura, le sigue un control del sintrom, una revisión de un niño de 14 años, repasar la dieta con Ramón, un diabético que se resiste al abandono de los dulces y que su hobby preferido es el zapping televisivo (¡les trae locas!). Más tarde, saben que vendrá Ana, una chica joven con muchas dudas sobre anticonceptivos y que ya ha tenido varios sustos de embarazos previos no deseados. 

Luego toca Joaquín, un hipertenso cumplidor con la adherencia al tratamiento y muy interesado con su problema de salud. Cada tres meses nos trae sus controles de tensión realizados en casa, pues presenta un marcado fenómeno de bata blanca, lo que quiere decir que se pone muy nervioso cuando viene a vernos, con cifras muy altas que no son valorables. Pero hoy, hablando con él, descubrimos que desde hace unas semanas se siente más cansado y ha tenido algún que otro mareo. Revisando su historia, Marta observa que ya le toca el control analítico y un electrocardiograma. Por lo tanto, realiza la petición de la analítica para valorar, entre otros parámetros, la posibilidad de una anemia y aprovechando que es el último de la lista de hoy, se disponen a hacerle el electro. Para su sorpresa, detectan un bloqueo de segundo grado lo cual podría justificar dichos mareos. Ante el hallazgo, Marta habla con Francisco, su médico, para que lo valore detenidamente. 

Parece que Marta lo tiene todo controlado por hoy y pueden marcharse a hacer dos domicilios que tienen pendientes. Deben darse prisa, pues a las 14h tiene que dar una sesión clínica al equipo del centro sobre las actualizaciones en prescripción enfermera (tema que está en boca de todos). 

Llegan al primer domicilio donde se encuentra Margarita, una paciente paliativo que suelen visitar cada dos semanas. Pero ayer recibió la llamada de su hija pidiéndole que por favor, adelantara la visita porque su estado había empeorado. Al llegar, se percatan de que se encuentra en situación de últimos días y su familia yace a su alrededor muy triste. Marta se sienta con ellos en una habitación aparte y les explica que el desenlace está próximo. Por tanto, repasan la información que el Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD) les ha dado a lo largo de su seguimiento. Además, ofrecen apoyo psicológico y total disponibilidad para ayudar en todo lo que precisen. 

A continuación, les espera Encarnación, como de costumbre con sus exquisitas empanadillas que les prepara siempre que van a visitarla, a pesar de que le han dicho por activa y por pasiva, que no debe comer fritos por su obesidad mórbida. Ésta, sumada a su EPOC, le impide desplazarse al centro. Tras verla y comer rápido un par de empanadillas, regresa al centro donde les esperan todos los compañeros en el aula. Pero qué mala suerte la suya, que cruzando el paso de peatones próximo al centro de salud, vivencian el atropello de una anciana que cruzaba por  el lugar equivocado. Al acercarse a ella, descubren que es Dolores, una paciente conocida que padece Alzheimer en estadio inicial y, tras reconocerla y ver que está consciente y sin lesiones aparentes, avisan al 112 para que acuda una ambulancia y la lleve al hospital más cercano y sea reconocida de forma exhaustiva. 

Todo esto les hace llegar 20 minutos más tarde al centro pero sus compañeros se muestran comprensivos. Tras impartir la sesión, Marta y su residente retornan a la consulta para dejar registrado en las historias clínicas lo realizado en los domicilios.  Recuerdan que mañana les espera una jornada divertida, pues toca dar en uno de los institutos del barrio su famoso taller de sexualidad “Dos rombos”. Con este, los adolescentes del barrio conocen los diferentes tipos de infecciones de transmisión sexual y cómo prevenirlos, métodos anticonceptivos disponibles; en definitiva, hacen que desde edades tempranas la población se involucre y participe poniendo en marcha medidas encaminadas a su autocuidado, pues la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad son herramientas clave en su trabajo. 

Marta es solo un ejemplo de enfermera de Atención Primaria. Como ella, somos muchos los que trabajamos por y para tu salud. Como has podido comprobar, no solo tomamos tensiones, miramos el azúcar o pesamos a nuestra población, sino que formamos parte de un gran equipo en el que cada uno realizamos una labor diferente pero complementaria. Además, debes saber que puedes elegir en tu Centro de salud al profesional que desees. Así pues, si no conoces a tu enfermer@, no dudes en acercarte y pedir una cita.

                   

                                ¡Te estamos esperando!

Anticoagulantes orales y sus interacciones: un trabajo de investigación

Por Coral Matilla Navarro

Dentro de los objetivos de nuestro blog se encuentra fomentar y difundir la investigación enfermera y la enfermería basada en la evidencia. Por ello, esta semana os traemos un estudio muy interesante que han realizado unos enfermeros de Atención Primaria sobre el tema de la anticoagulación oral y los conocimientos que sobre sus interacciones y complicaciones tienen los pacientes. Esperamos que os resulte interesante.

Conocimientos de los pacientes anticoagulados sobre interacciones medicamentosas, alimentarias y posibles complicaciones

Matilla Navarro MS, Arranz Asenjo A, Aicua Lasterra MJ, Belinchón Moya MA, García Fernández MV, García Juan E.

Introducción

El tratamiento con anticoagulantes orales está indicado en la profilaxis primaria y secundaria de la enfermedad tromboembólica (1). Entre los enfermos susceptibles de beneficiarse de la acción de los anticoagulantes están los portadores de prótesis valvulares cardíacas metálicas, pacientes con fibrilación auricular, sobre todo mayores de 65 años, y profilaxis secundaria por tromboembolismo venoso. El número de estos pacientes está en aumento en toda España estimándose  que más del 1% de la población requiere este tipo de tratamiento (2). 

En España el anticoagulante mayoritariamente usado es el acenocumarol, comercializado como Sintrom comprimidos (1 y 4 mg); en el mundo anglosajón se emplea la warfarina (3). 

El uso agudo y crónico de los antagonistas de la vitamina K conlleva un riesgo de hemorragia que aumenta a medida que se supera el nivel de anticoagulación recomendado. A mayor INR, mayor será el riesgo y la severidad de la posible hemorragia (4). 

Hasta hace unos años el control de estos pacientes se hacía exclusivamente en atención especializada, pero el aumento en las indicaciones de estos tratamientos, el desarrollo de la atención primaria (AP) con mejor accesibilidad a los pacientes y la aparición de coagulómetros portátiles, entre otros factores, originó un gradual proceso de descentralización del control y seguimiento del tratamiento anticoagulante hacia la AP de salud.

En la Comunidad de Madrid, los pacientes con buen control que muestran un tiempo de protrombina correcto y estable mediante el INR (Ratio Internacional Normalizada), son remitidos por el hospital a los Centros de Salud (CS) para que se les efectúe el control y seguimiento de su tratamiento. Se emplea para ello una muestra de sangre capilar y un coagulómetro portátil.

Se considera que el acenocumarol puede interactuar con una amplia variedad de fármacos. Algunos potencian el efecto anticoagulante como la amiodarona, las tetraciclinas o el metronidazol, y otros lo disminuyen, como los barbitúricos, la fenitoína o la rifampicina. Interfiere incluso con fármacos de uso tan frecuente como algunas estatinas, antiulcerosos,  antidiabéticos, antihipertensivos y antiinflamatorios (5, 6, 7, 8, 9).

También presenta importantes variaciones con el consumo agudo de alcohol, la disfunción hepática, los estados hipermetabólicos y la variación en la ingesta de vitamina K, entre otros (8, 9).

Para evitar las complicaciones, tanto derivadas de la patología por la que se indicó el tratamiento anticoagulante como de los efectos secundarios, principalmente de tipo hemorrágico, conviene mantener al paciente en el nivel de anticoagulación adecuado todo el tiempo posible. Para ello es imprescindible controlar estrictamente la coagulación en estos pacientes, siendo necesario que posean los conocimientos suficientes para asegurar el éxito del tratamiento. En este sentido, las enfermeras de AP ocupan una posición privilegiada para intervenir en la Educación para la Salud (EpS) de estos pacientes. 

Diferentes estudios han demostrado que educando al paciente es posible mejorar el control de la anticoagulación, disminuyendo el número de pacientes con un INR inadecuado y, por lo tanto, con un mayor riesgo de hemorragia. En un estudio realizado para ver el control y cumplimiento del tratamiento tras la implementación de una guía clínica de anticoagulación oral, junto a un programa de educación de los pacientes, concluyeron que el control de la anticoagulación mejoraba, y hubo menos episodios de pacientes con un INR elevado (10). En otro estudio se seleccionaron aleatoriamente 100 pacientes, de los 205 participantes, a los cuales les fue entregado un manual escrito para pacientes anticoagulados. El resto de los pacientes realizó sus controles de la forma habitual. Después de 6 meses, el grupo que poseía el manual tuvo una mayor prevalencia de individuos con INR en rango terapéutico y una mayor proporción de tiempo en el que el individuo se mantuvo con INR dentro del margen terapéutico adecuado (11).

El conocimiento que tienen los pacientes anticoagulados con acenocumarol (Sintrom®) sobre ciertos aspectos de su tratamiento, permitiría identificar y abordar las situaciones de riesgo desde la educación para la salud, y así mejorar el control terapéutico y por tanto, las complicaciones. 

Para ello, el objetivo principal de este estudio es describir qué conocimientos generales poseen los pacientes sobre su tratamiento anticoagulante, así como sobre las interacciones con otros medicamentos, alimentos, alcohol, y las complicaciones o riesgos más frecuentes.

Otros objetivos de este trabajo son averiguar la influencia del tiempo de tratamiento sobre dichos conocimientos y describir si han recibido educación o consejo sanitario sobre el tratamiento por los profesionales sanitarios implicados en su control.

Conocer qué saben los pacientes sobre los posibles riesgos y complicaciones que conlleva el tratamiento con anticoagulantes y qué importancia le atribuyen al cumplimiento estricto del tratamiento, es fundamental para promover actividades de EpS encaminadas a mejorar el control adecuado de estos pacientes. 

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo transversal mediante cuestionario a pacientes anticoagulados de un CS urbano. El CS tiene una población adscrita de más de 28.000 usuarios de la zona norte de la ciudad de Madrid. La población susceptible de ser estudiada era de 360 pacientes anticoagulados. Se incluyó a todos los pacientes mayores de 18 años y en tratamiento con anticoagulantes orales, que acudieron durante el periodo de estudio a control del INR a las consultas de enfermería del centro, y que respondieron al cuestionario. Se excluyeron los inmovilizados en domicilio, los desplazados, los que realizaban el control fuera del centro, los ingresados en centros sociosanitarios y los que presentaron deterioro cognitivo o dificultades de comprensión.

Al paciente que acudía a consulta programada de enfermería del CS para revisión de su INR, su propia enfermera le ofrecía la participación en el estudio mediante la cumplimentación del cuestionario que era anónimo, autoadministrado y sin la presencia de la enfermera. El periodo del estudio abarcó 6 semanas al considerarse el tiempo máximo que un paciente anticoagulado podía estar sin hacerse un control del INR. 

El cuestionario fue diseñado por el propio equipo investigador ya que no se hallaron cuestionarios validados para los objetivos del estudio. Se revisó por profesionales conocedores del tema para que aportaran ideas o sugerencias y detectar posibles errores. Posteriormente se hizo un pilotaje con 18 pacientes, de diferentes niveles de instrucción, para evaluar la comprensión de todas las preguntas. Las preguntas del cuestionario definitivo se detallan en la figura 1. Constaba de 22 preguntas en total, que incluían cuestiones sobre distintos temas de conocimiento del tratamiento, datos sociodemográficos, tiempo de anticoagulación y una pregunta abierta en la que el paciente indicaba el motivo por el que creía estar anticoagulado.  

La variable principal fue nivel de conocimiento adecuado, que se construyó como una variable compuesta y se consideró adecuado cuando eran correctas las respuestas a las preguntas 7, 8, 9 y 10. Otras variables estudiadas fueron  la edad, sexo y nivel de instrucción, y otras sobre conocimientos más específicos del tratamiento anticoagulante y sobre información recibida por los sanitarios.

Se realizó un análisis descriptivo de las variables cualitativas expresadas en proporciones y  para las variables cuantitativas con la media, y la desviación estándar. La estimación de la proporción de pacientes que tienen nivel adecuado de conocimientos sobre anticoagulación se expresó en valores absolutos y en proporción con su intervalo de confianza del 95%. La asociación entre el conocimiento adecuado y otras variables se hizo mediante el test de la chi-cuadrado y t de Student. Paquete estadístico: SPSS® versión 18.0 para Windows.

El proyecto del presente estudio contó con la aprobación de la Comisión Local de Investigación de la Dirección Asistencial Norte de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud para su puesta en marcha.

Resultados 

Se incluyó finalmente a 220 pacientes, la tasa de respuesta fue del 100%.  

El 54,1% (119) eran varones. La media de edad fue de 72,65 años (DS: 9,64), rango 27-94.

El 42,5% (IC 95% 35-50) tenían un nivel de conocimientos adecuados. El 27,1% de los pacientes refería no saber si el alcohol podría interferir con el anticoagulante; el 66,4% y el 72,4% respectivamente dijo no saber que los suplementos vitamínicos y los productos de herbolario podrían influir en el tratamiento. 

El 66,4% de los encuestados respondió que si podían administrarle inyecciones intramusculares.

El 55,5% de los encuestados aseguró haber recibido información sobre todo lo relacionado con el tratamiento anticoagulante por su médico o enfermera; el 29,9% dijo haber recibido información sólo de algunas cosas y el 14,7% dijo no haber recibido ninguna información. 

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Al relacionar la variable nivel de conocimientos adecuados, con las variables edad, sexo, tiempo en tratamiento con acenocumarol y nivel educativo, se encontró relación con la edad siendo la media de edad 5,1 años mayores (IC 95%: 2,4-7,8 años) en el grupo de pacientes con conocimiento adecuado (p=0,0001).  En cuanto al número de años en tratamiento, los pacientes con más de 5 años de tratamiento tenían un nivel de conocimientos menor (27%) que los que llevaban menos de 5 años en tratamiento (51%) (p=0,003). 

Discusión

La proporción de pacientes con anticoagulación es cada vez más importante. El estudio realizado aporta una serie de resultados interesantes en cuanto a los conocimientos que tienen los pacientes controlados en AP por este problema de salud. 

El porcentaje de pacientes con conocimientos adecuados, 42,5%, es similar a otros estudios realizados en contextos similares pero con diferente cuestionario (12, 13, 14). Es un porcentaje demasiado escaso para lo que sería deseable, dado que es un tema en el que es fundamental la implicación del paciente. La tasa de respuesta del 100% refleja que los pacientes consideran que el tema de la anticoagulación es muy importante, y además nos indica una relación estrecha con su enfermera, quienes fueron las que pidieron a los pacientes su participación en el estudio. 

Destaca que más de la mitad de los pacientes no cumplía con las pautas de tomar el tratamiento adecuadamente, y sin embargo acuden de forma mayoritaria a los controles del INR según indicación del profesional, con lo que habría múltiples oportunidades de revisar este aspecto del cumplimiento con los pacientes. 

En relación con las posibles interacciones del acenocumarol, el 84% de nuestros pacientes sabían mayoritariamente qué tipo de analgésicos no interferían con el anticoagulante,  como ocurre en otros estudios (14). Sin embargo, casi dos terceras partes de los encuestados no sabía que estaban contraindicadas las inyecciones intramusculares como aconsejan numerosos protocolos (15, 16, 17, 18, 19, 20). El conocimiento respecto a situaciones que pueden alterar la acción anticoagulante, como la toma de nuevos medicamentos, hacer grandes variaciones en la dieta o tener diarrea, podría ser definido como medio, ya que el 52% respondieron correctamente a todas; de los que solo respondieron correctamente alguna de las opciones: un 6,4% respondió que una diarrea podía alterarlo, un 63,8% que los medicamentos podía alterarlo y un 29,8% que la dieta podía alterarlo. 

En cuanto a otro tipo de interacciones, como los alimentos ricos en vitamina K (8, 9,), los pacientes de nuestro estudio presentaban un alto conocimiento de esta circunstancia, y sin embargo, en referencia a las conocidas interacciones del fármaco con el alcohol, los suplementos vitamínicos, las infusiones y los productos de herbolario (21, 22, 23, 24),  se puso de manifiesto que una gran mayoría no conocía las interferencias que podían producir esos productos con el anticoagulante, probablemente por la equívoca percepción de lo inocuo de estos. 

Respecto a las posibles complicaciones de los anticoagulantes, vemos que hasta el 40% infravaloraba hemorragias como hematuria, rectorragia o hemoptisis. Estos resultados son similares a los hallados en otros estudios donde una considerable proporción de encuestados mostraban un importante déficit de conocimientos en relación a diferentes aspectos de su tratamiento (12, 13, 14). 

Un porcentaje importante de los pacientes refería desconocer el motivo o patología por el que estaba siendo anticoagulado, lo que nos informa del desconocimiento de los pacientes más allá del tratamiento en sí, lo que podría contribuir a un peor control o conocimiento de su patología. 

Llama la atención que una importante fracción de la población estudiada, decía no haber recibido información, o que esta era escasa por parte de los profesionales sanitarios que se encargaban de su tratamiento, lo que nos lleva  a plantearnos si el tipo de información y cómo se transmite y recibe por los pacientes está siendo adecuada a las necesidades y características de los mismos. 

En un estudio de educación para la salud con grupo control se demostró el beneficio de la intervención efectuada ya que el mayor conocimiento de los pacientes sobre su tratamiento incidía  sobre los factores que afectaban a los niveles de anticoagulación (25). Además, hay estudios sobre la posibilidad de autocontrol por el propio paciente o sus cuidadores (26) que aseguran que mejora el control (27) y la adherencia al tratamiento (28), lo que viene a confirmar la necesidad de instrucción y educación de los pacientes (10, 11, 29, 30). En otros estudios, son los mismos profesionales sanitarios quienes demandan información sobre aspectos relacionados con el tratamiento anticoagulante (31), por lo que creemos que es importante una buena formación de los mismos, así como potenciar la formación continua de los pacientes. 

Entre las limitaciones del estudio podemos citar, que se realizó en una zona básica de salud con unas características concretas, por lo que no podemos garantizar que los resultados sean extrapolables a otras poblaciones, pero el número de pacientes encuestados fue de 220 y de todos los cupos del CS. El cuestionario que se utilizó no está validado, pero permite acercarnos a la realidad sobre los conocimientos de estos pacientes. En el estudio no se registró el control analítico del INR, por lo que no se pudo correlacionar con el grado de conocimientos. Simplemente podemos señalar que hay estudios que analizan dicha relación con resultados que van tanto a favor como en contra de esta hipótesis  (12, 27).

Entre las propuestas que habría que implantar para prestar una atención de calidad de los pacientes anticoagulados, el papel de la enfermería es clave en actividades de educación para la salud y en fomentar el autocuidado, de forma compartida y coordinada con otros profesionales implicados (10, 11, 29,). Además sería conveniente realizar investigaciones sobre la efectividad de actividades que mejoren la adherencia al tratamiento y que consigan un aprovechamiento a largo plazo de la información sanitaria recibida.

Recomendaciones

Consideramos necesario continuar investigando en qué medida el nivel de conocimientos influye en el adecuado control terapéutico del paciente anticoagulado y cuál es su nivel de conocimientos para conocer las lagunas y abordarlas desde la EpS. Incitar a los profesionales responsables de la educación de éstos a que se formen, y a su vez, formar adecuadamente a los pacientes para mantenerlos en rango terapéutico el mayor tiempo posible y evitar complicaciones. 

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