Imagínate que te encuentras en tu clase de zumba de los miércoles y cuando suena una de tus canciones favoritas, una mujer se desploma; o que estás cenando en un restaurante cuando el hombre de la mesa de al lado cae inconsciente; o que en lo que espera al metro un joven cae al suelo del andén. ¿Qué harías en esas situaciones, sabrías cómo reaccionar o actuar ante una parada cardiorespiratoria?
Estas escenas pueden presentarse cuando uno menos se lo espera y todas ellas tienen en común que los protagonistas han sufrido algún evento que les ha llevado a sufrir una parada cardiorespiratoria.
Conocer la cadena de supervivencia y poner en marcha rápido las maniobras de reanimación y de desfibrilación aumenta la probabilidad de que el afectado salga de la parada, cumpliéndose el dicho de que “el tiempo es oro” y convirtiéndose en una necesidad el que todos tengamos unos conocimientos básicos.
La cadena de supervivencia
Una parada cardiorespiratoria se define como la pérdida brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiración y del latido cardiaco. Ante ésta, deberemos poner en marcha la cadena de supervivencia. Esto es una secuencia de cuatro eslabones, de los cuales como ciudadanos, deberíamos conocer y poder realizar los tres primeros:
1º ALERTA
2º SOPORTE VITAL BÁSICO
3º DESFIBRILACIÓN PRECOZ
4º SOPORTE VITAL AVANZADO
1º ESLABÓN: ALERTA
Una parada cardiorespiratoria puede ser o no presenciada; es decir que se produzca in-situ o que nos encontremos con la persona ya desplomada. Ante cualquiera de las situaciones debemos llevar a cabo los siguientes pasos:
2º ESLABÓN: SOPORTE VITAL BÁSICO
Para que las compresiones sean de calidad:
Deberemos colocar al afectado sobre una superficie plana y dura y nosotros nos colocaremos a un lado.
Realizaremos las compresiones en el centro del tórax, sobre el esternón. Para ello colocaremos el talón de la mano NO dominante debajo y nuestra mano dominante encima. Nuestros brazos deben dejar caer el peso del cuerpo de manera perpendicular y sin doblarlos.
El ritmo debe ser de 100-120 compresiones/minuto (al ritmo de la “macarena” o de “Staying alive”)
Con una profundidad de 5-6 cm.
Dejaremos que el tórax recupere su altura, es decir NO nos mantenernos todo el tiempo sobre el pecho del paciente.
Las ventilaciones de 1 segundo de duración y con un volumen normal de aire.
BÁSICO: reducir al máximo las interrupciones
3º ESLABÓN: DESFIBRILACIÓN PRECOZ
Este paso es fundamental en el proceso de reanimación. De una desfibrilación precoz dependerá la supervivencia de la persona; cuanto más tiempo pase desde el inicio de la parada a la desfibrilación menor tasa de supervivencia y mayor número de secuelas. Pero en referencia a ellos, seguramente, les surjan un gran número de preguntas y ese desconocimiento puede disuadirles a la hora de utilizarlos. Por ello vamos a conocerlos un poco más:
¿Qué son los desfibriladores semiautomáticos?
Los desfibriladores semiautomáticos (DESA) son unos dispositivos capaces de detectar el ritmo cardiaco del paciente, determinar si es un ritmo que puede desfibrilarse y con una mínima intervención nuestra (pulsando un botón) realizar la descarga.
¿Cómo son?
Existen múltiples modelos, pero todos ellos comparten unos elementos comunes que hacen que su utilización sea sencilla e intuitiva, dado que su finalidad es que puedan ser utilizados tanto por personal formado como personas legas:
Desfibrilador: son seguros a partir de 1 año de edad, utilizando los parches adecuados, que vienen en el set.
Batería: deberá estar cargada
Electrodos: de 1-8 años utilizaremos los pediátricos, para mayores de 8 utilizaremos los de adulto.
¿Dónde los podemos encontrar?
Debe poder accederse a ellos de manera sencilla, puesto que el objetivo es que la desfibrilación se lleve a cabo en los 3-5 primeros minutos. Se ha determinado que son costoefectivos en aquellos lugares en los que se puede producir una parada cada 5 años, por tanto, los encontramos en cualquier sitio público (centros comerciales, de ocio, gimnasios, centros de salud, terminales de autobuses, aeropuertos, etc). Para ello deben estar correctamente señalizados con el icono universal, verde, que aparece a la derecha de la foto.
En la actualidad, se está planteando su utilidad en las zonas residenciales, dado que la incidencia de paradas cardiorrespiratorias es mayor en los domicilios que en lugares públicos.
¿Cómo funcionan y qué debo hacer?
En caso de que nos encontremos solos con la víctima, tras valorar la respuesta, vía aérea y realizar la alerta, iniciaremos las compresiones. No interrumpiremos las compresiones. Pero en caso de que haya más de una persona mientras uno realiza la secuencia, la otra persona deberá ir a localizar un desfibrilador, recordemos: “ el tiempo es oro”.
Cuando tengamos el desfibrilador, pulsaremos el botón de ENCENDIDO y escucharemos con atención las indicaciones de voz, llevando a cabo lo que nos diga.
Lo siguiente que nos pedirá será que COLOQUEMOS LOS PARCHES/ELECTRODOS. La piel debe estar seca y si lleva algún parche de medicación se lo retiraremos. El electrodo derecho se coloca debajo de la clavícula derecha y el izquierdo, 10 cm debajo de la axila izquierda. No se preocupen si no se acuerdan porque vendrá indicado en los propios parches.
A continuación, la voz nos indicará que no toquemos a la víctima, ya que va a proceder a analizar el ritmo. En caso de que el ritmo fuera desfibrilable, el dispositivo nos indicará que pulsemos el botón de DESCARGA y que nos APARTEMOS.
Seguidamente nos dirá que sigamos con las COMPRESIONES hasta nueva orden.
Os dejo a continuación un video de demostración de la utilización de uno de ellos. En él, podréis escuchar las indicaciones que nos da no sólo esta marca de dispositivo, si no cualquier otra.
No querría finalizar el artículo sin invitaros a que si tenéis cualquier duda podéis consultarla con la enfermera de Atención Primaria. El siguiente video resumen del 2015 desarrollado por la American Heart Assotiation (organización que cada 5 años se encargar de revisar y actualizar las recomendaciones en materia de reanimación cardiopulmonar) muestra la técnica de una correcta reanimación y utilización de un Desfibrilador Externo Semiautomático.
Dentro de los objetivos de nuestro blog se encuentra fomentar y difundir la investigación enfermera y la enfermería basada en la evidencia. Por ello, esta semana os traemos un estudio muy interesante que han realizado unos enfermeros de Atención Primaria sobre el tema de la anticoagulación oral y los conocimientos que sobre sus interacciones y complicaciones tienen los pacientes. Esperamos que os resulte interesante.
Conocimientos de los pacientes anticoagulados sobre interacciones medicamentosas, alimentarias y posibles complicaciones
Matilla Navarro MS, Arranz Asenjo A, Aicua Lasterra MJ, Belinchón Moya MA, García Fernández MV, García Juan E.
Introducción
El tratamiento con anticoagulantes orales está indicado en la profilaxis primaria y secundaria de la enfermedad tromboembólica (1). Entre los enfermos susceptibles de beneficiarse de la acción de los anticoagulantes están los portadores de prótesis valvulares cardíacas metálicas, pacientes con fibrilación auricular, sobre todo mayores de 65 años, y profilaxis secundaria por tromboembolismo venoso. El número de estos pacientes está en aumento en toda España estimándose que más del 1% de la población requiere este tipo de tratamiento (2).
En España el anticoagulante mayoritariamente usado es el acenocumarol, comercializado como Sintrom comprimidos (1 y 4 mg); en el mundo anglosajón se emplea la warfarina (3).
El uso agudo y crónico de los antagonistas de la vitamina K conlleva un riesgo de hemorragia que aumenta a medida que se supera el nivel de anticoagulación recomendado. A mayor INR, mayor será el riesgo y la severidad de la posible hemorragia (4).
Hasta hace unos años el control de estos pacientes se hacía exclusivamente en atención especializada, pero el aumento en las indicaciones de estos tratamientos, el desarrollo de la atención primaria (AP) con mejor accesibilidad a los pacientes y la aparición de coagulómetros portátiles, entre otros factores, originó un gradual proceso de descentralización del control y seguimiento del tratamiento anticoagulante hacia la AP de salud.
En la Comunidad de Madrid, los pacientes con buen control que muestran un tiempo de protrombina correcto y estable mediante el INR (Ratio Internacional Normalizada), son remitidos por el hospital a los Centros de Salud (CS) para que se les efectúe el control y seguimiento de su tratamiento. Se emplea para ello una muestra de sangre capilar y un coagulómetro portátil.
Se considera que el acenocumarol puede interactuar con una amplia variedad de fármacos. Algunos potencian el efecto anticoagulante como la amiodarona, las tetraciclinas o el metronidazol, y otros lo disminuyen, como los barbitúricos, la fenitoína o la rifampicina. Interfiere incluso con fármacos de uso tan frecuente como algunas estatinas, antiulcerosos, antidiabéticos, antihipertensivos y antiinflamatorios (5, 6, 7, 8, 9).
También presenta importantes variaciones con el consumo agudo de alcohol, la disfunción hepática, los estados hipermetabólicos y la variación en la ingesta de vitamina K, entre otros (8, 9).
Para evitar las complicaciones, tanto derivadas de la patología por la que se indicó el tratamiento anticoagulante como de los efectos secundarios, principalmente de tipo hemorrágico, conviene mantener al paciente en el nivel de anticoagulación adecuado todo el tiempo posible. Para ello es imprescindible controlar estrictamente la coagulación en estos pacientes, siendo necesario que posean los conocimientos suficientes para asegurar el éxito del tratamiento. En este sentido, las enfermeras de AP ocupan una posición privilegiada para intervenir en la Educación para la Salud (EpS) de estos pacientes.
Diferentes estudios han demostrado que educando al paciente es posible mejorar el control de la anticoagulación, disminuyendo el número de pacientes con un INR inadecuado y, por lo tanto, con un mayor riesgo de hemorragia. En un estudio realizado para ver el control y cumplimiento del tratamiento tras la implementación de una guía clínica de anticoagulación oral, junto a un programa de educación de los pacientes, concluyeron que el control de la anticoagulación mejoraba, y hubo menos episodios de pacientes con un INR elevado (10). En otro estudio se seleccionaron aleatoriamente 100 pacientes, de los 205 participantes, a los cuales les fue entregado un manual escrito para pacientes anticoagulados. El resto de los pacientes realizó sus controles de la forma habitual. Después de 6 meses, el grupo que poseía el manual tuvo una mayor prevalencia de individuos con INR en rango terapéutico y una mayor proporción de tiempo en el que el individuo se mantuvo con INR dentro del margen terapéutico adecuado (11).
El conocimiento que tienen los pacientes anticoagulados con acenocumarol (Sintrom®) sobre ciertos aspectos de su tratamiento, permitiría identificar y abordar las situaciones de riesgo desde la educación para la salud, y así mejorar el control terapéutico y por tanto, las complicaciones.
Para ello, el objetivo principal de este estudio es describir qué conocimientos generales poseen los pacientes sobre su tratamiento anticoagulante, así como sobre las interacciones con otros medicamentos, alimentos, alcohol, y las complicaciones o riesgos más frecuentes.
Otros objetivos de este trabajo son averiguar la influencia del tiempo de tratamiento sobre dichos conocimientos y describir si han recibido educación o consejo sanitario sobre el tratamiento por los profesionales sanitarios implicados en su control.
Conocer qué saben los pacientes sobre los posibles riesgos y complicaciones que conlleva el tratamiento con anticoagulantes y qué importancia le atribuyen al cumplimiento estricto del tratamiento, es fundamental para promover actividades de EpS encaminadas a mejorar el control adecuado de estos pacientes.
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo transversal mediante cuestionario a pacientes anticoagulados de un CS urbano. El CS tiene una población adscrita de más de 28.000 usuarios de la zona norte de la ciudad de Madrid. La población susceptible de ser estudiada era de 360 pacientes anticoagulados. Se incluyó a todos los pacientes mayores de 18 años y en tratamiento con anticoagulantes orales, que acudieron durante el periodo de estudio a control del INR a las consultas de enfermería del centro, y que respondieron al cuestionario. Se excluyeron los inmovilizados en domicilio, los desplazados, los que realizaban el control fuera del centro, los ingresados en centros sociosanitarios y los que presentaron deterioro cognitivo o dificultades de comprensión.
Al paciente que acudía a consulta programada de enfermería del CS para revisión de su INR, su propia enfermera le ofrecía la participación en el estudio mediante la cumplimentación del cuestionario que era anónimo, autoadministrado y sin la presencia de la enfermera. El periodo del estudio abarcó 6 semanas al considerarse el tiempo máximo que un paciente anticoagulado podía estar sin hacerse un control del INR.
El cuestionario fue diseñado por el propio equipo investigador ya que no se hallaron cuestionarios validados para los objetivos del estudio. Se revisó por profesionales conocedores del tema para que aportaran ideas o sugerencias y detectar posibles errores. Posteriormente se hizo un pilotaje con 18 pacientes, de diferentes niveles de instrucción, para evaluar la comprensión de todas las preguntas. Las preguntas del cuestionario definitivo se detallan en la figura 1. Constaba de 22 preguntas en total, que incluían cuestiones sobre distintos temas de conocimiento del tratamiento, datos sociodemográficos, tiempo de anticoagulación y una pregunta abierta en la que el paciente indicaba el motivo por el que creía estar anticoagulado.
La variable principal fue nivel de conocimiento adecuado, que se construyó como una variable compuesta y se consideró adecuado cuando eran correctas las respuestas a las preguntas 7, 8, 9 y 10. Otras variables estudiadas fueron la edad, sexo y nivel de instrucción, y otras sobre conocimientos más específicos del tratamiento anticoagulante y sobre información recibida por los sanitarios.
Se realizó un análisis descriptivo de las variables cualitativas expresadas en proporciones y para las variables cuantitativas con la media, y la desviación estándar. La estimación de la proporción de pacientes que tienen nivel adecuado de conocimientos sobre anticoagulación se expresó en valores absolutos y en proporción con su intervalo de confianza del 95%. La asociación entre el conocimiento adecuado y otras variables se hizo mediante el test de la chi-cuadrado y t de Student. Paquete estadístico: SPSS® versión 18.0 para Windows.
El proyecto del presente estudio contó con la aprobación de la Comisión Local de Investigación de la Dirección Asistencial Norte de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud para su puesta en marcha.
Resultados
Se incluyó finalmente a 220 pacientes, la tasa de respuesta fue del 100%.
El 54,1% (119) eran varones. La media de edad fue de 72,65 años (DS: 9,64), rango 27-94.
El 42,5% (IC 95% 35-50) tenían un nivel de conocimientos adecuados. El 27,1% de los pacientes refería no saber si el alcohol podría interferir con el anticoagulante; el 66,4% y el 72,4% respectivamente dijo no saber que los suplementos vitamínicos y los productos de herbolario podrían influir en el tratamiento.
El 66,4% de los encuestados respondió que si podían administrarle inyecciones intramusculares.
El 55,5% de los encuestados aseguró haber recibido información sobre todo lo relacionado con el tratamiento anticoagulante por su médico o enfermera; el 29,9% dijo haber recibido información sólo de algunas cosas y el 14,7% dijo no haber recibido ninguna información.
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Al relacionar la variable nivel de conocimientos adecuados, con las variables edad, sexo, tiempo en tratamiento con acenocumarol y nivel educativo, se encontró relación con la edad siendo la media de edad 5,1 años mayores (IC 95%: 2,4-7,8 años) en el grupo de pacientes con conocimiento adecuado (p=0,0001). En cuanto al número de años en tratamiento, los pacientes con más de 5 años de tratamiento tenían un nivel de conocimientos menor (27%) que los que llevaban menos de 5 años en tratamiento (51%) (p=0,003).
Discusión
La proporción de pacientes con anticoagulación es cada vez más importante. El estudio realizado aporta una serie de resultados interesantes en cuanto a los conocimientos que tienen los pacientes controlados en AP por este problema de salud.
El porcentaje de pacientes con conocimientos adecuados, 42,5%, es similar a otros estudios realizados en contextos similares pero con diferente cuestionario (12, 13, 14). Es un porcentaje demasiado escaso para lo que sería deseable, dado que es un tema en el que es fundamental la implicación del paciente. La tasa de respuesta del 100% refleja que los pacientes consideran que el tema de la anticoagulación es muy importante, y además nos indica una relación estrecha con su enfermera, quienes fueron las que pidieron a los pacientes su participación en el estudio.
Destaca que más de la mitad de los pacientes no cumplía con las pautas de tomar el tratamiento adecuadamente, y sin embargo acuden de forma mayoritaria a los controles del INR según indicación del profesional, con lo que habría múltiples oportunidades de revisar este aspecto del cumplimiento con los pacientes.
En relación con las posibles interacciones del acenocumarol, el 84% de nuestros pacientes sabían mayoritariamente qué tipo de analgésicos no interferían con el anticoagulante, como ocurre en otros estudios (14). Sin embargo, casi dos terceras partes de los encuestados no sabía que estaban contraindicadas las inyecciones intramusculares como aconsejan numerosos protocolos (15, 16, 17, 18, 19, 20). El conocimiento respecto a situaciones que pueden alterar la acción anticoagulante, como la toma de nuevos medicamentos, hacer grandes variaciones en la dieta o tener diarrea, podría ser definido como medio, ya que el 52% respondieron correctamente a todas; de los que solo respondieron correctamente alguna de las opciones: un 6,4% respondió que una diarrea podía alterarlo, un 63,8% que los medicamentos podía alterarlo y un 29,8% que la dieta podía alterarlo.
En cuanto a otro tipo de interacciones, como los alimentos ricos en vitamina K (8, 9,), los pacientes de nuestro estudio presentaban un alto conocimiento de esta circunstancia, y sin embargo, en referencia a las conocidas interacciones del fármaco con el alcohol, los suplementos vitamínicos, las infusiones y los productos de herbolario (21, 22, 23, 24), se puso de manifiesto que una gran mayoría no conocía las interferencias que podían producir esos productos con el anticoagulante, probablemente por la equívoca percepción de lo inocuo de estos.
Respecto a las posibles complicaciones de los anticoagulantes, vemos que hasta el 40% infravaloraba hemorragias como hematuria, rectorragia o hemoptisis. Estos resultados son similares a los hallados en otros estudios donde una considerable proporción de encuestados mostraban un importante déficit de conocimientos en relación a diferentes aspectos de su tratamiento (12, 13, 14).
Un porcentaje importante de los pacientes refería desconocer el motivo o patología por el que estaba siendo anticoagulado, lo que nos informa del desconocimiento de los pacientes más allá del tratamiento en sí, lo que podría contribuir a un peor control o conocimiento de su patología.
Llama la atención que una importante fracción de la población estudiada, decía no haber recibido información, o que esta era escasa por parte de los profesionales sanitarios que se encargaban de su tratamiento, lo que nos lleva a plantearnos si el tipo de información y cómo se transmite y recibe por los pacientes está siendo adecuada a las necesidades y características de los mismos.
En un estudio de educación para la salud con grupo control se demostró el beneficio de la intervención efectuada ya que el mayor conocimiento de los pacientes sobre su tratamiento incidía sobre los factores que afectaban a los niveles de anticoagulación (25). Además, hay estudios sobre la posibilidad de autocontrol por el propio paciente o sus cuidadores (26) que aseguran que mejora el control (27) y la adherencia al tratamiento (28), lo que viene a confirmar la necesidad de instrucción y educación de los pacientes (10, 11, 29, 30). En otros estudios, son los mismos profesionales sanitarios quienes demandan información sobre aspectos relacionados con el tratamiento anticoagulante (31), por lo que creemos que es importante una buena formación de los mismos, así como potenciar la formación continua de los pacientes.
Entre las limitaciones del estudio podemos citar, que se realizó en una zona básica de salud con unas características concretas, por lo que no podemos garantizar que los resultados sean extrapolables a otras poblaciones, pero el número de pacientes encuestados fue de 220 y de todos los cupos del CS. El cuestionario que se utilizó no está validado, pero permite acercarnos a la realidad sobre los conocimientos de estos pacientes. En el estudio no se registró el control analítico del INR, por lo que no se pudo correlacionar con el grado de conocimientos. Simplemente podemos señalar que hay estudios que analizan dicha relación con resultados que van tanto a favor como en contra de esta hipótesis (12, 27).
Entre las propuestas que habría que implantar para prestar una atención de calidad de los pacientes anticoagulados, el papel de la enfermería es clave en actividades de educación para la salud y en fomentar el autocuidado, de forma compartida y coordinada con otros profesionales implicados (10, 11, 29,). Además sería conveniente realizar investigaciones sobre la efectividad de actividades que mejoren la adherencia al tratamiento y que consigan un aprovechamiento a largo plazo de la información sanitaria recibida.
Recomendaciones
Consideramos necesario continuar investigando en qué medida el nivel de conocimientos influye en el adecuado control terapéutico del paciente anticoagulado y cuál es su nivel de conocimientos para conocer las lagunas y abordarlas desde la EpS. Incitar a los profesionales responsables de la educación de éstos a que se formen, y a su vez, formar adecuadamente a los pacientes para mantenerlos en rango terapéutico el mayor tiempo posible y evitar complicaciones.
Bibliografía
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Desde Que pase el siguiente queremos sumarnos al rechazo rotundo del Real Decreto 954/2015 aprobado por el Consejo de Ministros el pasado 23 de Octubre y publicado en el BOE el 23 de Diciembre, en el cual se regula la indicación, uso y autorización de la dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros, más conocido como Real Decreto de Prescripción Enfermera.
Consideramos que éste supone un insulto y una gran humillación a nuestro colectivo, y un grave retroceso en nuestra autonomía y seguridad jurídica.
Os dejamos con esta carta que ha escrito nuestra compañera Rosa Gómez Honorato, enfermera de Atención Primaria, al Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, en la que se exponen claramente los problemas que se derivan de su aplicación.
¡Derogación del Real Decreto YA!
Estimado Sr. Consejero:
Tras la publicación en el BOE del Real Decreto 954/2015 por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros, me planteo si éste podría ser lesivo con:
Enfermeras, ¿No supondría un paso atrás poseer unos estudios de grado y estar supeditadas siempre a la indicación y autorización médica? Nosotros estamos capacitados para emitir diagnósticos, y planificar las intervenciones (NIC), entre las que se encuentra prescribir, para conseguir los resultados esperados (NOC). Por ejemplo: En la retención urinaria, NOC: eliminación urinaria, NIC: Sondaje vesical, eligiendo la DUE el tipo y calibre de sonda (material sanitario) , o Diagnóstico enfermero: alteración de la integridad cutánea, NOC: curación de las heridas por 1ª o 2ª intención, NIC: cuidados de las heridas, utilizando las cremas, pomadas, soluciones o apósitos que consideremos adecuados. Estos cuidados de enfermería los estamos realizando, sin riesgo para la seguridad del paciente. Y, debemos reconocerlo, los médicos no tienen la formación específica, ni nuestra experiencia. Así podemos seguir nombrando ejemplos, pero esos dos son muy significativos.
Usuarios, ¿No podría desconcertarlos y crearles confusión respecto al rol de la enfermera (a la que “rebaja” consecuentemente de categoría profesional) y provocarles molestias y duplicidades de citas que no van a entender?
Médicos, ¿No les obligará a asumir actividades del proceso asistencial que ya no consideran suyas, suponiendo un aumento de la burocracia y reduciendo,aún más, su tiempo de dedicación al paciente?
Las relaciones intraequipo, ¿No fomentaría suspicacias, malentendidos y pondría en peligro las relaciones de colaboración ya establecidas?
El presente RD supone una disminución de la calidad asistencial (las enfermeras son los profesionales mejor preparados y con más experiencia en el uso e indicación de determinados medicamentos y productos sanitarios), de la seguridad (por lo ya dicho, porque al aumentar los pasos y actores del proceso, aumenta el riesgo de errores, porque no está bien definido ni difundido el catálogo de productos, porque no existen vías clínicas, guías clínicas, ni procesos, ni procedimientos que eviten la variabilidad en los tratamientos).
Posiblemente sea también menos eficiente, ya que está demostrado mayor coste-eficacia en los tratamientos y cuidados de las UCC cuando se utilizan los apósitos indicados por la gerencia de AP que cuando se prescriben mediante receta.
En el escenario en el que vamos a encontrar más problemas es en los domicilios , donde hemos de tomar decisiones rápidas y efectivas (ej. sondar en casos de globo vesical, adecuación de las pautas de tratamiento al análisis de la situación sanitaria, etc). ¿Habría queesperar la llegada de un médico al domicilio, aún cuando este tiempo añadido puede empeorar el estado del paciente?
Es necesario que los servicios jurídicos de la consejería valoren todas las consecuencias, tanto para el usuario, como para los profesionales implicados en el proceso, e informen al consejero y éste nos dé instrucciones para la actuación diaria que no impliquen inseguridad jurídica.
Además, espero que impugnen el RD a la mayor brevedad posible, como están realizando otras autonomías.
Hoy por hoy, la relación entre las emociones y la salud es indiscutible. Mientras que las emociones positivas pueden ayudar a facilitar la recuperación de determinadas enfermedades tanto físicas como mentales, las negativas, como la ansiedad, el estrés, la tristeza etc... pueden desencadenar otras tantas, como es el caso del llamado síndrome del "corazón roto"o miocardiopatía por estrés, en la cual se produce un debilitamiento grave de las paredes de éste que puede provocar un fallo cardiaco con los mismos síntomas que un infarto de miocardio, pero por lo general con consecuencias menos graves.
La frase «se me ha roto el corazón» no es tan solo un desvarío romántico. Una ruptura, la muerte de un familiar o un disgusto grave pueden ponernos al borde de un ataque cardiaco. Por suerte,por lo general, de carácter leve.
El síndrome de Tako-Tsubo: síndrome del "corazón roto"
El síndrome de disfunción apical transitoria o miocardiopatía por estrés tipo Tako-Tsubo es una patología aún poco conocida y aún existen muchas incógnitas al respecto.
Fue descrita por primera vez en los años 90 en Japón. Se le denominó Tako-Tsubo porque así se llama una vasija, abombada y con el cuello estrecho, usada tradicionalmente entre los pescadores nipones para atrapar pulpos, a la que se parece la forma que adopta el corazón en los pacientes que sufren este síndrome.
La enfermedad se caracteriza por cursar de forma parecida a un infarto de miocardio, con una debilidad cardiaca transitoria, en la cual la parte del corazón afectada (el ventrículo izquierdo) adquiere una forma similar a la de la vasija. Se produce en personas sin estrechamiento de las arterias coronarias y su pronóstico es generalmente benigno, con una mortalidad intrahospitalaria inferior al 5 por ciento, pero pueden producirse complicaciones graves en uno de cada cinco casos. Sin embargo, casi todos los enfermos se recuperan completamente de la debilidad cardíaca tras unas semanas.
En el 90 por ciento de los casos, esta enfermedad viene provocada por un estrés muy fuerte y súbito. Algunos estudios muestran que ese estrés intenso produce la liberación repentina de grandes dosis de catecolaminas, unas sustancias similares a la adrenalina que, a dosis muy altas, tienen un efecto tóxico sobre el corazón.
La adrenalina y otras catecolaminas son sustancias que producen respuestas en nuestro cuerpo cuya función es permitirnos escapar a los depredadores como la dilatación de las pupilas, el aumento de la frecuencia respiratoria, el estrechamiento de los vasos periféricos, la sudoración o el aumento de la presión arterial. En el corazón, esto se traduce en un aumento de la frecuencia cardiaca y en una contracción del corazón más fuerte de lo habitual provocando un daño generalmente reversible en el músculo cardiaco.
Síntomas
Desde que se describió la miocardiopatía por estrés se está viendo que no es una enfermedad tan rara como se creía inicialmente. Se calcula que en torno al 2 por ciento de los pacientes que presentan un ataque al corazón padece esta patología. Aunque no suelen presentarse secuelas, en hasta uno de cada diez enfermos se producen recidivas, generalmente por nuevos episodios de estrés, sobre todo si son muy fuertes y bruscos.
El síntoma más habitual es un dolor torácico similar al que presentan los pacientes con infarto:
Dolor de pecho
Dificultad para respirar
Dolor de brazo,
Sudoración
aunque también puede debutar con otras molestias como la pérdida de conocimiento y, en casos extremos, la parada cardiaca.
Diagnóstico adecuado
Como los pacientes que sufren un Tako-Tsubo padecen unos síntomas similares a los del infarto de miocardio y, además, las alteraciones que se producen en el electrocardiograma y en la ecografía de corazón son parecidas a las de los pacientes con infartos agudos de miocardio, con frecuencia se puede producir un diagnóstico inicial equivocado.
La discinesia apical transitoria ha pasado de ser una curiosidad a ser una patología cada vez más diagnosticada. En una revisión publicada recientemente en The American Journal of Cardiology, donde se analizaron los resultados de 4.551 pacientes que habían sido sometidos a un cateterismo, se estimó una prevalencia del 0,7%. Los autores del estudio, subrayan que la incidencia de la enfermedad parece mayor a la esperada, enfatizando en la necesidad de estar alerta ante esta nueva enfermedad, a fin de poder diagnosticarla correctamente.
La clave para un diagnóstico correcto suele ser el antecedente de un fuerte y repentino estrés y la ausencia, por lo general, de los factores de riesgo cardiovascular clásicos: tabaquismo, hipertensión arterial, hiperlipemia y diabetes.
Para diagnosticar el síndrome de corazón roto se suele realizar una angiografía. Esta proporciona imágenes de los principales vasos sanguíneos que irrigan el corazón. Durante un ataque al corazón, una o más arterias han sido bloqueadas. En cambio, durante el síndrome de corazón roto los vasos sanguíneos permanecen estables.
Así mismo, también se lleva a cabo un ecocardiograma. El ecocardiograma es una prueba diagnóstica que ofrece una imagen en movimiento del corazón. Mediante ultrasonidos, aporta información acerca de la forma, el tamaño y la fuerza del corazón, el movimiento y grosor de sus paredes y el funcionamiento de sus válvulas.
Tratamiento
Respecto al tratamiento, al ser una patología recientemente descrita, no existe mucha información de su utilidad y eficacia. Lo que más se utiliza son fármacos que bloquean la acción de la adrenalina y de otras sustancias similares, los betabloqueantes. En cualquier caso, el curso de la enfermedad suele ser benigno, con una recuperación rápida y completa en la mayoría de los pacientes.
Y una vez producida esta recuperación completa no es necesario tomar ningún tratamiento farmacológico y lo único que se recomienda es que los pacientes intenten evitar, en la medida de lo posible, situaciones de gran estrés súbito en el futuro. Pero, por desgracia, es fácil decirlo pero no suele ser algo que podamos controlar siempre.
Mujer y corazón
Una revisión publicada este año en European Heart Journal, en la que se recogen los datos de 14 estudios, aporta importante información sobre esta nueva patología. La incidencia es aproximadamente del 2% de todos los infartos y la mayoría de los casos están descritos en mujeres postmenopaúsicas.
El paciente prototípio sería una mujer posmenopáusica de entre 60 y 75 años, con pocos o ningún factor de riesgo cardiovascular (es decir, no fumadora, con colesterol, tensión y azúcar normales) y que sufre un episodio de gran estrés (psíquico o físico). Los problemas psicológicos más frecuentemente asociados a este cuadro son la muerte de un familiar, el diagnóstico de una enfermedad grave, los cada vez más frecuentes problemas económicos , el miedo, la ira, los conflictos en las relaciones con familiares o amigos etc... Los fatores físicos incluyen enfermedades agudas como el ictus, los ataques de asma y tratamientos como las cirugías o la quimioterapia. Aunque se ha investigado mucho sobre el tema, se desconoce por qué es tan frecuente entre las mujeres, aunque algunos estudios apuntan a la ausencia de protección de los estrógenos.
¿Cómo sanar un corazón roto?
Una de las formas que resultan más adecuadas en la mayoría de los casos para evitar llegar a situaciones tan extremas que pongan en peligro incluso nuestra vida es exteriorizar el dolor, buscar ayuda,cuidarse, evitar las relaciones tóxicas, aprender a cerrar la puerta y seguir caminando, el dolor se irá suavizando con el tiempo y llegaremos a superar la situación de duelo.
Apoyarse en la gente que nos quiere y pensar que todo acabará pasando.
En la siguiente página del ministerio de sanidad podéis encontrar diversos test de autoevaluación sobre estrés, ansiedad, tristeza etc muy interesantes así como pautas y consejos sobre cómo actuar para conseguir un mayor bienestar emocional: http://www.bemocion.msssi.gob.es/
No lo dudes, busca ayuda. Tu enfermera te puede ayudar, aunque a lo mejor...
Como madre de tres hijos, he tenido la suerte de poder amamantarles y de experimentar en primera persona el placer de darles lo mejor de mí, pero también (sobre todo con los dos primeros) las dudas y la angustia de no estar haciéndolo bien, a pesar de ser enfermera y haberme formado en el tema.
¿Se quedará con hambre? ¿Tendré suficiente leche? ¿Necesita biberón de apoyo?... Estas y otras preguntas similares se las han planteado alguna vez casi todas las mujeres que han dado el pecho . En la mayoría de las ocasiones sin encontrar soluciones adecuadas, lo que provocaba el abandono prematuro de la lactancia natural y la consecuente sensación de fracaso.
Con mi hijo pequeño, fue totalmente diferente. Los tiempos habían cambiado (nació 15 años después) y se había avanzado mucho en el estudio del mecanismo de la lactancia.
Las investigaciones ratificaban claramente las propiedades excepcionales de la leche materna y la importancia de la lactancia a demanda, sin horarios rígidos, en las que el propio bebé gestiona la producción de leche.
Conocer el proceso adecuadamente hizo que se esfumaran las dudas y que verdaderamente pudiera disfrutar de la lactancia con tranquilidad.
Mientras que a los primeros les dí el pecho tan sólo tres meses, al menor le dí casi 15 meses, hasta que él quiso, compaginando lactancia y trabajo gracias a los sacaleches y a llenar el congelador con bolsas y bolsas de mi leche congelada para los momentos en los que no estaba con él.
La lactancia es una etapa fisiológica más de la mujer y como en las otras, los profesionales sanitarios debemos poseer los conocimientos adecuados y convenientemente actualizados al respecto.
Aunque existen profesionales especializados en la materia (matronas, enfermeras de pediatría, pediatras…),la mujer que lacta puede visitar nuestras consultas de enfermería por otros motivos en los que el hecho de lactar pueda interferir en las medidas a adoptar (medicamentos, enfermedades…) o simplemente para plantearnos alguna duda sobre la lactancia a la que debemos saber dar respuesta.
Es muy importante que se dé un mensaje único, porque diversas informaciones contradictorias pueden ocasionar el fracaso de la lactancia en una madre que ha elegido este método para alimentar a su hijo.
La decisión acerca de amamantar o no corresponde exclusivamente a la mujer, y debe ser apoyada. Pero también es vital contar con personal sanitario bien formado, porque los problemas de lactancia se pueden resolver si se cuenta con la información adecuada.
No se debe presionar a la mujer para que dé de mamar,pero sí hay que darle una información correcta y adecuada sobre los beneficios de la lactancia materna, que son indiscutibles.
Las maravillas del "oro blanco"
Actualmente se reconoce que no hay ninguna fórmula comercial que pueda igualar a la leche materna.
Además de las cantidades apropiadas de carbohidratos, proteínas y grasas, la leche materna también proporciona vitaminas, minerales, enzimas digestivas y hormonas, es decir, todos los nutrientes que un bebé en desarrollo requiere.
La leche materna también contiene anticuerpos de la madre ( inmunoglobulinas) que pueden ayudar al bebé a evitar infecciones. Sólo en el caso de que una mujer sea incapaz de amamantar a su niño por hipogalactia (la verdadera hipogalactia únicamente ocurre en aproximadamente un 2% de las mujeres) u otra razón médica grave (algunas enfermedades contagiosas como el SIDA o algunos tipos de hepatitis, el consumo de estupefacientes, alcohol o medicamentos verdaderamente incompatibles) se le debería recomendar el uso de un sustituto artificial, puesto que la leche de vaca u otro animal puede ocasionar graves alergias en niños menores de un año.
La leche materna es de gran complejidad biológica. Además de proteger activamente
es inmunomoduladora, es decir, no sólo transfiere una protección contra infecciones y alergias
específicas, sino que también estimula el desarrollo del propio sistema inmune del lactante.
Contiene además muchos componentes antiinflamatorios cuyo mecanismo de acción aún no se
conoce.
Si añadimos a todo esto que se mantiene a la temperatura ideal,en condiciones de esterilidad , sin necesidad de preparación y es muy económica se convierte en el alimento ideal para el bebé.
La OMS recomienda la lactancia natural exclusiva durante los 6 primeros meses y combinada con otros alimentos hasta los 2 años. De ahí en adelante hasta que la madre y el niño quieran.
La cultura y la lactancia materna
La lactancia materna es un hecho biológico sujeto a modificaciones por influencias sociales, económicas y culturales, que ha permanecido como referente para los bebés humanos desde los orígenes de la humanidad hasta finales del siglo XIX, tanto si se trata de leche de la propia madre o leche de otra madre a cambio o no de algún tipo de compensación.
Según la OMS y el UNICEF, a partir de los dos primeros años la lactancia materna debería mantenerse hasta que el niño o la madre decidan, sin que exista ningún límite de tiempo. No se sabe cual es la duración "normal" de la lactancia materna en la especie humana. En nuestra cultura se tiende a considerar la lactancia materna como algo propio únicamente de bebés de pocas semanas o meses. Sin embargo, también se han descrito casos en los que se ha mantenido la lactancia durante varios años. Los estudios antropológicos publicados concluyen que la franja natural de lactancia en bebés humanos se encuentra situada entre los dos años y medio y los siete.
A principios del siglo XX se inicia lo que ha sido considerado como "el mayor experimento a gran escala en una especie animal": a la especie humana se le cambia su forma de alimentación inicial y los niños pasan a ser alimentados con leche modificada de una especie distinta.
La frecuencia y duración de la lactancia materna disminuyeron rápidamente a lo largo del siglo XX.
En 1955 se había creado en las Naciones Unidas el GAP (Grupo Asesor en Proteínas), para ayudar a la OMS a ofrecer consejo técnico a UNICEF y FAO en sus programas de ayuda nutricional y asesoría sobre la seguridad y la adecuación del consumo humano de nuevos alimentos proteicos. En los años setenta el GAP emite informes donde advierte la preocupación por el problema de la malnutrición infantil derivada del abandono de la lactancia materna e invita a la industria a cambiar sus prácticas de publicidad de productos para la alimentación infantil.
En un antiguo orfanato de Florencia (Ospedalle degli Innocenti, 1990) se celebra una Cumbre mundial con el lema “La lactancia materna en el decenio de 1990: una iniciativa a nivel mundial” a la que asisten representantes de 30 países que respaldan la Convención sobre los derechos de la infancia y firman una declaración de compromiso: Declaración de Innocenti15 que servirá de referencia para la promoción de la lactancia materna durante muchos años, siendo revisada posteriormente en el 2005.
Consecuencia directa de esta Declaración fue la creación, en 1991, por un lado de WABA – World Alliance of Breastfeeding Action, red internacional de personas y organismos que trabajan en colaboración con OMS/UNICEF con la misión, entre otras, de organizar anualmente la Semana mundial de la lactancia materna, y por otro la IHAN - Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la lactancia(inicialmente llamada Iniciativa Hospital Amigo del Niño), que busca evaluar la calidad asistencial a madres e hijos en hospitales y maternidades. http://www.ihan.es/
El abandono del amamantamiento, como forma habitual de alimentación de los lactantes, es un problema con importantes implicaciones personales, sociales y sanitarias. Su relevancia ha sido destacada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) en diferentes declaraciones. Una dificultad añadida es que no existen registros ni indicadores comparativos sobre lactancia materna, por lo que resulta difícil establecer cual es la magnitud real del problema.
La Encuesta Nacional de Salud 2006, nos dice que en España la lactancia materna exclusiva
es de: -68,4% al inicio -52,4% 3 meses
-24,27% 6 meses
Aunque los datos nos dicen que estas cifras van en aumento, todavía queda mucho por hacer, especialmente en aspectos como la visibilización y el fomento de medidas que apoyen la conciliación laboral, de manera que las mujeres que lo deseen puedan continuar dando el pecho hasta que quieran.
¡Porque dar el pecho no tiene horario ni lugar!
Anatomía de la mama: el tamaño no importa
El tamaño de la mama no guarda relación con la secreción de leche,la mayor parte es grasa.
La mama contiene de 15 a 20 lóbulos mamarios,cada uno de los cuales desemboca en un conducto galactóforo independiente.Bajo la areola,los conductos se ensanchan formando los senos lactíferos,donde se deposita la leche durante la mamada.
Los lóbulos se dividen en lobulillos y estos se van ramificando hasta terminar en los alvéolos,donde se encuentran las células alveolares formadoras de leche.Los alvéolos están rodeados de una malla mioepitelial,que comprime a estos por el efecto de la oxitocina y hace que salga la leche por los conductos galactóforos.
Casi todas las mujeres pueden dar el pecho.Son pocos los casos de agalactia
Hormonas de la lactancia
La prolactina
Hace que la glándula mamaria fabrique leche. Cuanta más prolactina, más leche.
Ya durante el embarazo el nivel de prolactina era alto.
Cada vez que el niño mama se produce un pico mucho más alto, que tarda unas horas en bajar.
Si el bebé tiene mucha hambre y mama mucho, se produce mucha prolactina y más leche.
Si tiene poca hambre o no se le da de comer siempre que lo pide, mama poco y se produce menos leche. Cuando hay gemelos o trillizos, como maman el doble (o el triple), se produce el doble o el triple de leche.
Al cabo de unos meses de lactancia, la cantidad de prolactina disminuye.
Y al cabo de unos meses más, vuelven los ciclos menstruales, y con ellos los estrógenos y gestágenos que impiden a la prolactina actuar. Sin embargo, sigue saliendo leche, y cada vez más.
Aún no se sabe muy bien cómo funciona; parece que con el tiempo el FIL tiene un papel mayor y la prolactina pierde importancia.
La oxitocina
Es la misma que provoca las contracciones en el parto.
Hay fibras musculares involuntarias que rodean a las células secretoras y al contraerse, "exprimen" la leche.
Muchas mujeres notan, al comienzo de cada toma, esa contracción, el "golpe de leche".
Muchas veces, mientras el bebé mama de un lado, el otro pecho gotea.
Al cabo de unas semanas de lactancia, la mayor parte de las mujeres dejan de notar esa "crecida". El pecho aparentemente no se hincha ni se deshincha, no gotea, está siempre blando... pero hay más leche que antes.
El FIL (factor inhibidor de la lactancia)
Es una proteína que está siempre presente en la leche.
Cuando el niño mama mucho, al sacar la leche saca también el inhibidor, y en las próximas horas la leche se fabricará a toda velocidad.
Si el niño mama poco, el inhibidor se queda dentro, y el pecho fabrica muy poca leche.
Si el bebé solo toma un pecho (lo que es normal, tan normal como tomar los dos), para la siguiente toma estarán los dos casi igual de llenos, porque el pecho lleno estaba inhibido, mientras que el pecho vacío ha fabricado leche.
Así se regula, de una toma para otra, y en cada pecho por separado, la producción de leche para ajustarse a las necesidades de cada bebé.
¿Cómo funciona esta maravilla?
El estímulo nervioso del pezón y la areola por la succión produce mediante un reflejo neuroendocrino,la liberación en la hipófisis de la prolactina y la oxitocina.
La prolactina se libera en la hipófisis anterior y es la que activa la producción de leche en los alveolos mamarios.
Los niveles de esta se mantienen muy elevados en las últimas semanas de gestación,pero no se produce leche debido al efecto inhibidor de los niveles de estrógenos y progesterona.Es en el momento de la expulsión de la placenta cuando disminuyen los niveles de estos y la prolactina puede ejercer su actividad lactogénica.
Oxitocina: Se libera en la hipófisis posterior y actúa sobre la célula mioepitelial que rodea al alveolo mamario, comprimiéndola y creando una presión positiva que hará que la leche sea expulsada hacia los conductos y los senos galactóforos y de ahí al bebé por efecto de la succión de este.
Postura y Succión
Existen muchas posturas para dar el pecho. La madre elegirá aquella que le resulte más cómoda a ella y a su bebé.
Sea cual sea la postura y posición elegida hay que verificar que el bebé está succionando correctamente.
Para ello habrá que comprobar que
Su boca esté bien abierta abarcando toda la areola
Los labios estén evertidos
La lengua debajo del pezón
La nariz y la barbilla tocando el pecho ( no te preocupes, no se asfixia, ya que los bebés pueden respirar y tragar a la vez)
Se puede sujetar el pecho entre el pulgar y el índice formando una C (como si fuera un sandwich).
No hacer pinza con 2º y 3er dedo por riesgo de obstrucción y mayor facilidad para que salgan grietas en el pezón.
Se puede oir al bebé deglutir. Ha de mover la mandíbula y la oreja.
Frecuencia y duración de la toma: Lactancia "a demanda"
A demanda significa cuando el niño quiera.No se trata de mantener un horario "flexible", sino de no mirar el reloj Y ofrecerle el pecho cada vez que el bebé busque o llore.Así se establecerá un buen suministro de leche..
El pecho no se puede dar con horarios (como se decía antes)
, ya que esto impide que el bebé regule la cantidad de leche que toma y la composición de la misma.
Hay que confiar en la capacidad del niño para regular la cantidad de leche y el tiempo que necesita para comer.
Sólo se recomienda controlar horarios en situaciones especiales como prematuros, bebés muy somnolientos, enfermos...
Se ofrece un pecho y que mame de este todo lo que quiera hasta que lo suelte. Es entonces cuando se le ofrece el otro (nada de 10 minutos en cada uno).
De esta forma nos aseguramos de que tome la leche rica en grasa del final.
Las diez claves para una lactancia feliz
1.Amamanta pronto, cuanto antes, mejor. La mayoría de los bebés están dispuestos a mamar durante la primera hora después del parto, cuando el instinto de succión es muy intenso. Amamantar precozmente facilita la correcta colocación al pecho.
2.Ofrece el pecho a menudo día y noche. Hazte a la idea de que pasarás mucho tiempo amamantando a tu bebé durante estas primeras semanas. Un recién nacido normalmente mama entre 8 y 12 veces en 24 horas. No mires el reloj y dale el pecho cada vez que busque o llore, sin esperar a que "le toque". Así establecerás un buen suministro de leche.
3.Asegúrate de que el bebé succiona eficazmente y en la postura correcta.
4.Permite que el bebé mame del primer pecho todo lo que desee, hasta que lo suelte. Después ofrécele el otro. Unas veces lo querrá, otras no. Así el bebé tomará la leche que se produce al final de la toma, rica en grasa y calorías, y se sentirá satisfecho.
5.Cuanto más mama el bebé, más leche produce la madre. Es importante respetar el equilibrio natural y dejar que el bebé marque las pautas, mamando a demanda. No es necesario sentir el pecho lleno; la leche se produce principalmente durante la toma gracias a la succión del bebé.
6.Evita los biberones "de ayuda" y de suero glucosado. La leche artificial y el suero llenan al bebé y minan su interés por mamar, entonces el bebé succiona menos y la madre produce menos leche.
7.Evita el chupete, al menos durante las primeras semanas, hasta que la lactancia esté bien establecida. Un recién nacido ha de aprender bien cómo mamar del pecho, y tetinas artificiales como el biberón o el chupete pueden dificultar este aprendizaje.
8.Recuerda que un bebé también mama por razones diferentes al hambre, como por necesidad de succión o de consuelo. Ofrecerle el pecho es la forma más rápida de calmar a tu bebé.
9.Cuídate. Necesitas encontrar momentos de descanso y centrar tu atención más en el bebé que en otras tareas. Solicita ayuda de los tuyos.
10.Busca apoyo. Tu grupo local de La Liga de la Leche tiene la información y el apoyo que toda madre lactante necesita.
Para finalizar os recomiendo tres cosas: 1.- El libro "Un regalo para toda la vida" del pediatra Carlos González. 2.- El famoso vídeo noruego "El pecho no tiene horario".
3.- Y que ante cualquier duda, ya sabes... ¡ consultes a tu enfermera!
Estas escenas pueden presentarse cuando uno menos se lo espera y todas ellas tienen en común que los protagonistas han sufrido algún evento que les ha llevado a sufrir una parada cardiorespiratoria. 
¿Qué son los desfibriladores semiautomáticos? 
