Antipsicóticos y el síndrome metabólico: una realidad a trabajar

Por Miriam Caballero Fernández y Ángel Palacios Álvarez

A pesar de que la causa más conocida de mortalidad entre las personas que padecen una enfermedad mental es el suicidio, en términos absolutos la principal causa es la enfermedad cardiovascular asociada al síndrome metabólico. Se calcula que la esperanza de vida media de estas personas es inferior en un 20%.

Es por esto que los cuidados de enfermería del paciente de salud mental no se pueden limitar a la patología mental en particular, sino que se requiere un enfoque holístico que incluya otros aspectos de la vida del paciente (biológico, social, laboral, espiritual, etc.). 

La alta probabilidad de que un paciente que toma antipsicóticos pueda desarrollar una diabetes tipo 2 o una obesidad, entre otros, debe ser motivo de atención por parte de todos los profesionales que conforman el equipo multidisciplinar de atención al paciente, teniendo un papel fundamental a este respecto la enfermera de Atención Primaria. 

Esta semana dedicamos este espacios a explicar brevemente la relación entre la toma de antipsicóticos y la aparición del síndrome metabólico. ¡Esperamos que os resulte interesante!

Los fármacos antipsicóticos 

Los antipsicóticos son los fármacos principales en el tratamiento de la esquizofrenia. Es incuestionable la importancia de esta medicación, introducida hace más de 50 años, para el manejo de sintomatología aguda y disminución de recaídas, de reinternación y del tiempo de hospitalización, facilitando además a la persona con problemas de salud mental la posibilidad de reinserción socio-laboral. 

Los primeros fármacos antipsicóticos que se utilizaron en el campo de la Salud Mental fueron los antipsicóticos típicos o clásicos que resultan muy útiles en el tratamiento de los delirios y alucinaciones, pero que tienen limitaciones importantes en algunas áreas de la sintomatología, como en los síntomas negativos y cognitivos de esta enfermedad, efectos secundarios de tipo extrapiramidal y su falta de eficacia en una proporción importante de pacientes (mejoría sólo del 60%). 

La llegada de los antipsicóticos atípicos a finales de los 80 y comienzos de los 90 supuso ventajas adicionales sobre el uso de los antipsicóticos clásicos, lo cual lleva a que actualmente sean utilizados con mayor frecuencia. La diferencia entre los neurolépticos clásicos y los antipsicóticos atípicos estriba en los receptores diana, pero desde el punto de vista clínico presentan menor potencialidad de producir efectos secundarios extrapiramidales, y mayor eficacia en el control de signos y síntomas negativos y cognitivos. La suma de estos factores favorece la adherencia del paciente al tratamiento. 

Efectos secundarios de los antipsicóticos

Desafortunadamente, los antipsicóticos, al igual que la mayoría de los fármacos, tienen importantes efectos secundarios en el paciente. Dichos efectos secundarios principalmente se concentran: 

• A nivel endocrino destacan el aumento de la prolactina, provocado principalmente por la risperidona, y la aparición de síndrome metabólico, caracterizado por un aumento de peso de etiología desconocida, junto con insulinorresistencia, alteraciones en el metabolismo de la glucosa, y aumento de la concentración de colesterol y lípidos. 
• A nivel cardiovascular se pueden presentar anormalidades en el ECG que han sido relacionadas también con antipsicóticos clásicos como las fenotiazidas y tioridazina (motivo de su retirada del mercado), sertindol y ziprasidona. Alteraciones hematológicas como la agranulocitosis asociada al uso de la clozapina. El riesgo coronario aumenta de 2 a 4 veces más entre las personas que tienen síndrome metabólico que aquellas que no cumplen criterios para esta patología. Si además tenemos en cuenta que la edad, el sexo y los hábitos de vida son factores de riesgo, y que el tabaquismo es una enfermedad prevalente entre los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, la mayor parte de estos pacientes se podrían situar en un riesgo coronario moderado. En cualquier caso, la probabilidad de que los pacientes que padecen síndrome metabólico puedan sufrir un accidente coronario a los 10 años es notable.
• A nivel sexual se producen alteraciones tanto en hombres como en mujeres. En los hombres disminuyen la libido y producen alteraciones en la erección y la eyaculación en un 20%-50%. Las mujeres pueden presentar disminución de la libido, anorgasmia y disminución de la lubricación.

Dificultad para detectar las comorbilidades

Teniendo en cuenta otros factores que participan como causas probables en la patogenia del síndrome metabólico, aparte de la terapia farmacológica, como son el tabaquismo, las dietas inadecuadas, el sedentarismo, el alcoholismo y otras adicciones, existen estudios que demuestran que la detección de estas comorbilidades en pacientes esquizofrénicos es muy baja, y establecen como causa probable el inadecuado entrenamiento profesional. 

Así mismo, los datos indican que las personas que sufren esquizofrenia presentan unos índices más altos de diabetes, independientemente del tratamiento farmacológico que hayan recibido; se ha detectado que en etapas iniciales de la enfermedad tienen niveles más altos de resistencia a la insulina y mayor predisposición a desarrollar una diabetes tipo 2 y una tasa estandarizada de mortalidad más elevada que la esperada para el resto de la población.

Estos datos están en consonancia con los que ofrecen algunos estudios que estiman que los pacientes que sufren esquizofrenia tienen hasta cuatro veces más riesgo de padecer síndrome metabólico en comparación con la población general.

  

Papel de la enfermería ante este problema

Es necesario un cambio a la hora de entender nuestra función como profesionales de enfermería ante el paciente de salud mental: la diferenciación entre la asistencia psiquiátrica y la médica requiere un cambio. El conocimiento y la divulgación sobre esta entidad patológica es un hecho, sólo hace falta introducirla en la práctica profesional del equipo de salud mental. 

Los mecanismos fisiopatológicos del síndrome metabólico aún están en estudio, pero hasta que se conozca más acerca de ellos sólo cabe trabajar en la prevención primaria y en la prevención secundaria con la instauración de programas educativos en los que se trabaje hábitos dietéticos y programas de ejercicio. Cuando esto no es suficiente también podría ser necesario considerar un cambio de medicación con menor riesgo de incremento de peso si éste no se modifica o es notable y la derivación a especialistas que puedan corregir estos factores de riesgo.

Aumento de peso, aumento del estigma

Es importante destacar que la ganancia de peso y la obesidad en aquellos pacientes en tratamiento con antipsicóticos puede presentarse como un efecto adverso difícil de sobrellevar. La ganancia de peso puede afectar negativamente a los resultados clínicos y a la calidad de vida, además de ser causa del incremento de estigma y discriminación social que puede influir negativamente en la autoestima con un impacto negativo en el cumplimiento del tratamiento. Existe un riesgo tres veces mayor de interrupción de tratamiento en pacientes con sobrepeso u obesidad inducida en tratamiento con antipsicóticos y el consiguiente riesgo de recaída y mal control de su enfermedad mental. 

Recomendaciones para el control metabólico en el paciente de salud mental

Las recomendaciones referentes al control metabólico sistemático en el paciente en tratamiento con antipsicóticos atípicos se dividen en dos momentos:

• Monitorización antes de iniciar la pauta con un antipsicótico: pesar y controlar el IMC durante el tratamiento; obtener una historia familiar y personal basal de diabetes, obesidad, dislipemia, hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular; obtener la medida de circunferencia de la cintura, la presión arterial, la glucosa plasmática y el perfil lipídico en ayunas; clasificar el peso del paciente según su IMC, según las cifras de glucosa plasmática, según las cifras de presión arterial y valorar posible dislipemia; y por último tratar o derivar a tales pacientes para tratamiento, incluyendo manejo de la nutrición y el peso, consejo sobre la práctica de actividad física, abandono de tabaquismo y control médico.
• Monitorización tras inicio de tratamiento con antipsicóticos: valoración del IMC mensualmente durante tres meses, y después trimestralmente; considerar la medición de triglicéridos en ayunas mensualmente durante varios meses en pacientes con alto riesgo de complicaciones metabólicas y cuando se inicia o se cambia de antipsicótico; medición de presión arterial, glucosa plasmática y lípidos en ayunas dentro de los tres primeros meses, y después anualmente, pero antes y con más frecuencia en pacientes con diabetes o en quienes hayan ganado más del 5% del peso inicial; tratar o derivar para tratamiento y considerar el cambio a otro antipsicótico atípico en pacientes que se encuentran con sobrepeso, obesidad, en estado prediabético, con diabetes, con hipertensión o con dislipemia mientras estaban en tratamiento con un antipsicótico atípico.

El paciente de salud mental en Atención Primaria

Para finalizar, no debemos obviar que existen obstáculos para una buena atención al paciente de salud mental, como pueden ser cierta reticencia por parte de los equipos de Atención Primaria a la hora de tratar a pacientes con problemas psiquiátricos severos, o la disociación que se produce en los equipos de Atención Especializada entre enfermedades físicas y enfermedades psíquicas. También cabría analizar si el tiempo y los recursos disponibles para realizar los exámenes físicos en los servicios de salud especializada son los adecuados. 

Las enfermeras de Atención Primaria en coordinación con las especialistas de Salud Mental, debemos hacer frente a este importante problema: 

• consensuando protocolos que permitan realizar un screening de estos pacientes
• compartiendo y manteniendo actualizadas las historias de los pacientes
• actualizando y entrenando a la comunidad profesional que trabaja tanto en Atención Primaria como en Salud Mental para lograr una óptima detección, prevención y manejo de los factores de riesgo
• integrando equipos interdisciplinarios para cubrir el amplio espectro de diagnóstico, prevención y tratamiento integral de estos pacientes

¡Y recordemos que entre todos podemos convertir el estigma en estima!

Alimentos funcionales: ¿Realidad o negocio?

Por Elena Monteagudo

Desde hace unos años, estamos viviendo como la publicidad, los supermercados, los programas de televisión, profesionales, etc.  nos bombardean con una amplia gama de alimentos a los cuales se les ha añadido vitaminas, compuestos y sustancias. Esta explosión de productos a los que se refieren como  funcionales, cuanto menos me ha suscitado curiosidad por el tema. Sin hablar de lo complicado que se ha vuelto la compra de productos como la leche o los yogures, especialmente si lo que buscas es el producto más natural y menos manipulado. Pero, ¿Qué son realmente los alimentos funcionales?, ¿Son un negocio de las marcas sustentado en un buen trabajo de marketing  o verdaderamente son beneficiosos para nuestra salud?, ¿Quién los debe consumir?...

A lo largo de este artículo vamos a ir intentando dar respuesta a todas estas preguntas, que no sólo se me ocurren a mí, sino que estoy segura que a ustedes también. Especialmente cuando estamos sentados ante el  televisor y aparecen anuncios en los que por ejemplo, nos recomiendan tomar una determinada bebida para reducir las cifras de colesterol. Pues bien, vamos a intentar adentrarnos en este mundo en expansión.

¿Qué son los alimentos funcionales?

Se trata de alimentos, es decir no son cápsulas, ni pastillas, ni sobres, ni suplementos, que consumidos en cantidades normales en el marco de una dieta equilibrada, aportan un beneficio que va más allá del estrictamente nutricional; ayudándonos a reducir los factores de riesgo de determinadas enfermedades, a mejorar la salud y el bienestar o ambas cosas. Todo ello respaldado desde un punto de vista científico.

Hay alimentos que per sé son funcionales como por ejemplo determinadas frutas, la leche, los frutos secos o la soja, ya que algunos de sus componentes son beneficiosos para la salud. Pero es que además, a partir de ellos se están desarrollando otros alimentos funcionales como es el caso de las leches o los yogures enriquecidos con calcio o con vitaminas varias.

Por lo tanto un alimento funcional puede ser:

-Un alimento natural (como los que acabamos de reseñar)
-Un alimento al que se le ha añadido o eliminado algún componente
-Un alimento al que se le ha variado la naturaleza de alguno de sus componentes o su biodisponibilidad.

Por tanto, estamos ante un amplio espacio de trabajo en el que coexisten por un lado la ciencia de la nutrición y por otro, las empresas alimenticias.

¿De dónde vienen?  ¿son necesarios?

El termino alimento funcional nace en Japón en la década de los 80, ante la necesidad de mejorar la calidad de vida a consecuencia del aumento de longevidad de la población y los problemas de salud derivados. Este fenómeno se extiende rápidamente a Estados Unidos y con más complicaciones se ha asentado también en Europa, donde en un principio la legislación y regulación no eran muy clarificadoras, pero que con el tiempo  han ido mejorando; las cuales dejan bien claro, que en ningún caso se puede señalar en el etiquetado que el producto tiene propiedades curativas o terapéuticas.

¿Pero realmente son necesarios? La respuesta a esta pregunta es que no, pero debemos añadirle una coletilla; siempre y cuando se siga una dieta mediterránea. La dieta mediterránea por si sola se considera funcional, ya que incorpora productos con las citadas características y además ha demostrado claramente que nos aporta beneficios para la salud y disminuye factores de riesgo relacionados con la aparición de  enfermedades tales como las cardiovasculares, la diabetes o la obesidad.

La siguiente cuestión que tenemos que plantearnos es: ¿seguimos una dieta mediterránea? Lo cierto es que en la sociedad actual la mayoría de la gente no la sigue. El estilo de vida que llevamos, las nuevas costumbres y gustos alimenticios han hecho que nuestras dietas estén cargadas de ácidos grasos saturados e hidratos de carbono de rápida absorción que hacen que las proporciones de nutrientes ingeridos se alejen de la ecuación recomendada:

• Hidratos de carbono: 50-60 %
• Grasas: 25-30%, en las cuales el predominio debe ser de grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas.
• Proteinas: 12-15%
• Importante el consumo de fibra y de agua (por lo menos 1,5 L)
• Todo ello aderezado con ejercicio físico.

De manera indirecta otra causa que impulsa el consumo de este tipo de alimentos, es la falta de conocimientos en materia de alimentación. Si tuviéramos unas nociones básicas en referencia a la composición de los alimentos, sus principales funciones, etc. seríamos capaces de llevar una dieta más completa y equilibrada mediante la adecuada selección de productos. Ya que si por ejemplo no nos gusta un determinado alimento, póngase el ejemplo de la leche, seríamos capaces de identificar otros ricos en calcio (queso, yogur, frutos secos, espinacas…) sin tener que acudir a los productos enriquecidos, que se anuncian con insistencia en los medios de comunicación. En este punto me gustaría invitarles a que si tienen cualquier duda en referencia a la alimentación pueden consultarla con su enfermera de Atención Primaria.


Por tanto, tenemos que replantearnos la pregunta: ¿son verdaderamente necesarios? Más que necesarios, yo me referiría a ellos como favorecedores o recomendables en aquellas personas que por diferentes circunstancias no tengan una dieta lo más adecuada posible. Y con esto no me estoy refiriendo a que se incorporen a la dieta como suplemento o como un sustituto, pues esa no es su finalidad. Pero sí que se tengan en cuenta por ejemplo en niños o adolescentes o en personas donde su dieta carezca de determinados componentes como los ácidos grasos omega-3 o el aporte de calcio no sea el adecuado, cuando es básico especialmente a esas edades.

 Lo que debemos tener claro es que si nuestra dieta es variada estos no son necesarios. Por ejemplo, si nosotros ingerimos de forma habitual leche, nueces, sardinas, salmón, es decir alimentos ricos en calcio y ácidos grasos omega-3 no vamos a necesitar el consumo de leches o yogures enriquecidos, que además serán más caros.

¿De qué están compuestos?

Como hemos señalado anteriormente, pueden ser alimentos naturales u otros en los que se ha modificado algún componente. Dentro de los componentes que se añaden con mayor frecuencia a estos alimentos nos encontramos con:

-Probióticos: son microorganismos vivos (lactobacillus casei, bifidobacterias…) que ingeridos al ser incorporados en otros alimentos, producen un efecto positivo en la salud; como por ejemplo sobre el sistema inmunitario. No solo los encontramos añadidos a  productos lácteos sino también en cereales como la avena, embutidos o tés.

-Prebióticos: se trata de compuestos que no son digeridos por el cuerpo humano, pero que favorecen el crecimiento o la actividad de un grupo de bacterias; lo que reporta beneficios especialmente en el funcionamiento del tracto intestinal. En su mayoría se trata de hidratos de carbono que estimulan el crecimiento y desarrollo de bifidobacterias. Un grupo muy importante dentro de los prebióticos son las fibras.

bifidobacterias

-Simbióticos: son aquellos productos tanto con función probiótica como prebiótica.

-Determinadas grasas: cabe destacar los ácidos grasos omega-3, tan nombrados últimamente e incorporados en cantidad de alimentos, como por ejemplo en los huevos. Sus efectos positivos radican sobre el sistema inmune, su acción antiinflamatoria y sobre el perfil lipídico.

-Aminoácidos: con efectos positivos sobre el sistema inmune.

-Vitaminas y minerales: con una gran cantidad de funciones en diferentes órganos y sistemas.

Alimentos funcionales y el colesterol

El colesterol es una molécula que obtenemos mediante los alimentos de origen animal y la síntesis endógena del mismo. Los elevados niveles en sangre de la fracción LDL colesterol (comúnmente conocido como colesterol “malo”) están directamente relacionados con la aparición de enfermedades cardiovasculares, siendo éstas la principal causa de mortalidad a nivel mundial. Este exceso de colesterol se deposita entre la pared de nuestros vasos, disminuyendo el calibre de los mismos en un proceso conocido con el nombre de aterosclerosis. Este depósito paulatino va a dar lugar a la aparición de una placa (placa de ateroma) de composición grasa que puede separarse de la pared y viajar por el torrente sanguíneo con el riesgo de producir la obstrucción de vasos más pequeños dando lugar a infartos, tromboembolismos pulmonares o ICTUS.

Últimamente han aparecido en el mercado un gran número de productos que aseguran que su consumo regular lleva consigo un descenso en las cifras de colesterol. Se trata de productos en los que se han incorporado fitoesteroles.

 


Los fitoesteroles son moléculas de origen vegetal, que presentan  una estructura muy similar a la del colesterol y que tienen una mayor afinidad por los mecanismos de transporte que permiten su absorción; compitiendo por tanto con la absorción del colesterol. Estas moléculas las encontramos en las legumbres, frutos secos o la soja. Para que el descenso en las cifras de colesterol sea significativo (7,5-10%) es necesario un consumo diario de fitoesteroles de entre 1,5-2,4 gr.   Por ejemplo, una botellita de Benecol contiene 2 gr de esteroles; una de Danacol 1,6 gr o un vaso de 100 ml de  Naturcol nos aportará 0,3 gr de fitoesteroles.

Estos productos utilizados de forma adecuada son útiles para este fin, pero esto no nos exime de llevar una dieta en la cual las grasas ingeridas sean de calidad y cantidad adecuada y donde el ejercicio sea el otro punto básico. Por tanto, podemos resumir que estos productos son útiles, pero que no podemos separarlos de una alimentación adecuada y de la realización de ejercicio físico.

Alimentos funcionales y el tránsito intestinal

Una correcta alimentación (rica en fibra), junto con la realización de ejercicio y un aporte adecuado de agua son los tres pilares básicos para que nuestro tránsito intestinal sea lo más regular posible. La fibra, es un componente que no aporta nada desde el punto de vista nutricional, ya que no es absorbida, pero que por sus características ejerce funciones beneficiosas a nivel intestinal:

-Al ser capaz de absorber agua, aumentan el volumen de las heces lo que favorece su eliminación.

-La fibra insoluble aumenta la velocidad del tránsito intestinal mientras que la soluble la disminuye.

-La fibra tiene la capacidad de absorber en su estructura sustancias tóxicas, colesterol, ácidos biliares, etc disminuyendo su absorción y tiempo de contacto con la mucosa intestinal, lo que es útil en la prevención del cáncer de colon.

-Por otro lado amortigua la absorción de la glucosa, lo que ayuda a mantener unos niveles más constantes de glucemia, siendo muy recomendable en las personas diabéticas.

 Por lo tanto puede ser considerada como un componente funcional, recomendándose un consumo diario de entre 20-30 gramos. Pero ¿dónde la podemos encontrar? Se encuentra en abundancia en los productos del mundo vegetal: en la cubierta de cereales (integrales o también llamados de grano completo o en inglés “whole grane”, como lo podéis encontrar en algún etiquetado) en la cubierta de las  legumbres, cáscara de las frutas, en las verduras, etc. Podemos diferenciar dos tipos de fibra, cada una de ellas con una función diferente:

-Fibra soluble: absorbe el agua formando una especie de gel, retardando la digestión y la absorción de nutrientes. Por lo tanto aquellos alimentos que contengan este tipo de fibra son recomendables en las personas diabéticas

-Fibra insoluble: aporta volumen a las heces favoreciendo la eliminación intestinal. Muy útil para combatir el estreñimiento.

La amplia gama de productos ricos en fibra o los anteriormente mencionados probióticos, son útiles para la normalización y regulación del tránsito intestinal. Pero como de nuevo vemos si sabemos que alimentos naturales consumir, no es necesario otro tipo de productos modificados.

A modo de conclusión podríamos decir que los alimentos funcionales son beneficiosos en tanto en cuanto nuestra dieta se aleje de la mediterránea. Por lo que os animamos a que probéis nuestra receta mediterránea:

¡Y recuerda!, para cualquier duda de esta receta u otras muchas consulta a tu enfermera de Atención Primaria