Antipsicóticos y el síndrome metabólico: una realidad a trabajar

Por Miriam Caballero Fernández y Ángel Palacios Álvarez

A pesar de que la causa más conocida de mortalidad entre las personas que padecen una enfermedad mental es el suicidio, en términos absolutos la principal causa es la enfermedad cardiovascular asociada al síndrome metabólico. Se calcula que la esperanza de vida media de estas personas es inferior en un 20%.

Es por esto que los cuidados de enfermería del paciente de salud mental no se pueden limitar a la patología mental en particular, sino que se requiere un enfoque holístico que incluya otros aspectos de la vida del paciente (biológico, social, laboral, espiritual, etc.). 

La alta probabilidad de que un paciente que toma antipsicóticos pueda desarrollar una diabetes tipo 2 o una obesidad, entre otros, debe ser motivo de atención por parte de todos los profesionales que conforman el equipo multidisciplinar de atención al paciente, teniendo un papel fundamental a este respecto la enfermera de Atención Primaria. 

Esta semana dedicamos este espacios a explicar brevemente la relación entre la toma de antipsicóticos y la aparición del síndrome metabólico. ¡Esperamos que os resulte interesante!

Los fármacos antipsicóticos 

Los antipsicóticos son los fármacos principales en el tratamiento de la esquizofrenia. Es incuestionable la importancia de esta medicación, introducida hace más de 50 años, para el manejo de sintomatología aguda y disminución de recaídas, de reinternación y del tiempo de hospitalización, facilitando además a la persona con problemas de salud mental la posibilidad de reinserción socio-laboral. 

Los primeros fármacos antipsicóticos que se utilizaron en el campo de la Salud Mental fueron los antipsicóticos típicos o clásicos que resultan muy útiles en el tratamiento de los delirios y alucinaciones, pero que tienen limitaciones importantes en algunas áreas de la sintomatología, como en los síntomas negativos y cognitivos de esta enfermedad, efectos secundarios de tipo extrapiramidal y su falta de eficacia en una proporción importante de pacientes (mejoría sólo del 60%). 

La llegada de los antipsicóticos atípicos a finales de los 80 y comienzos de los 90 supuso ventajas adicionales sobre el uso de los antipsicóticos clásicos, lo cual lleva a que actualmente sean utilizados con mayor frecuencia. La diferencia entre los neurolépticos clásicos y los antipsicóticos atípicos estriba en los receptores diana, pero desde el punto de vista clínico presentan menor potencialidad de producir efectos secundarios extrapiramidales, y mayor eficacia en el control de signos y síntomas negativos y cognitivos. La suma de estos factores favorece la adherencia del paciente al tratamiento. 

Efectos secundarios de los antipsicóticos

Desafortunadamente, los antipsicóticos, al igual que la mayoría de los fármacos, tienen importantes efectos secundarios en el paciente. Dichos efectos secundarios principalmente se concentran: 

• A nivel endocrino destacan el aumento de la prolactina, provocado principalmente por la risperidona, y la aparición de síndrome metabólico, caracterizado por un aumento de peso de etiología desconocida, junto con insulinorresistencia, alteraciones en el metabolismo de la glucosa, y aumento de la concentración de colesterol y lípidos. 
• A nivel cardiovascular se pueden presentar anormalidades en el ECG que han sido relacionadas también con antipsicóticos clásicos como las fenotiazidas y tioridazina (motivo de su retirada del mercado), sertindol y ziprasidona. Alteraciones hematológicas como la agranulocitosis asociada al uso de la clozapina. El riesgo coronario aumenta de 2 a 4 veces más entre las personas que tienen síndrome metabólico que aquellas que no cumplen criterios para esta patología. Si además tenemos en cuenta que la edad, el sexo y los hábitos de vida son factores de riesgo, y que el tabaquismo es una enfermedad prevalente entre los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, la mayor parte de estos pacientes se podrían situar en un riesgo coronario moderado. En cualquier caso, la probabilidad de que los pacientes que padecen síndrome metabólico puedan sufrir un accidente coronario a los 10 años es notable.
• A nivel sexual se producen alteraciones tanto en hombres como en mujeres. En los hombres disminuyen la libido y producen alteraciones en la erección y la eyaculación en un 20%-50%. Las mujeres pueden presentar disminución de la libido, anorgasmia y disminución de la lubricación.

Dificultad para detectar las comorbilidades

Teniendo en cuenta otros factores que participan como causas probables en la patogenia del síndrome metabólico, aparte de la terapia farmacológica, como son el tabaquismo, las dietas inadecuadas, el sedentarismo, el alcoholismo y otras adicciones, existen estudios que demuestran que la detección de estas comorbilidades en pacientes esquizofrénicos es muy baja, y establecen como causa probable el inadecuado entrenamiento profesional. 

Así mismo, los datos indican que las personas que sufren esquizofrenia presentan unos índices más altos de diabetes, independientemente del tratamiento farmacológico que hayan recibido; se ha detectado que en etapas iniciales de la enfermedad tienen niveles más altos de resistencia a la insulina y mayor predisposición a desarrollar una diabetes tipo 2 y una tasa estandarizada de mortalidad más elevada que la esperada para el resto de la población.

Estos datos están en consonancia con los que ofrecen algunos estudios que estiman que los pacientes que sufren esquizofrenia tienen hasta cuatro veces más riesgo de padecer síndrome metabólico en comparación con la población general.

  

Papel de la enfermería ante este problema

Es necesario un cambio a la hora de entender nuestra función como profesionales de enfermería ante el paciente de salud mental: la diferenciación entre la asistencia psiquiátrica y la médica requiere un cambio. El conocimiento y la divulgación sobre esta entidad patológica es un hecho, sólo hace falta introducirla en la práctica profesional del equipo de salud mental. 

Los mecanismos fisiopatológicos del síndrome metabólico aún están en estudio, pero hasta que se conozca más acerca de ellos sólo cabe trabajar en la prevención primaria y en la prevención secundaria con la instauración de programas educativos en los que se trabaje hábitos dietéticos y programas de ejercicio. Cuando esto no es suficiente también podría ser necesario considerar un cambio de medicación con menor riesgo de incremento de peso si éste no se modifica o es notable y la derivación a especialistas que puedan corregir estos factores de riesgo.

Aumento de peso, aumento del estigma

Es importante destacar que la ganancia de peso y la obesidad en aquellos pacientes en tratamiento con antipsicóticos puede presentarse como un efecto adverso difícil de sobrellevar. La ganancia de peso puede afectar negativamente a los resultados clínicos y a la calidad de vida, además de ser causa del incremento de estigma y discriminación social que puede influir negativamente en la autoestima con un impacto negativo en el cumplimiento del tratamiento. Existe un riesgo tres veces mayor de interrupción de tratamiento en pacientes con sobrepeso u obesidad inducida en tratamiento con antipsicóticos y el consiguiente riesgo de recaída y mal control de su enfermedad mental. 

Recomendaciones para el control metabólico en el paciente de salud mental

Las recomendaciones referentes al control metabólico sistemático en el paciente en tratamiento con antipsicóticos atípicos se dividen en dos momentos:

• Monitorización antes de iniciar la pauta con un antipsicótico: pesar y controlar el IMC durante el tratamiento; obtener una historia familiar y personal basal de diabetes, obesidad, dislipemia, hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular; obtener la medida de circunferencia de la cintura, la presión arterial, la glucosa plasmática y el perfil lipídico en ayunas; clasificar el peso del paciente según su IMC, según las cifras de glucosa plasmática, según las cifras de presión arterial y valorar posible dislipemia; y por último tratar o derivar a tales pacientes para tratamiento, incluyendo manejo de la nutrición y el peso, consejo sobre la práctica de actividad física, abandono de tabaquismo y control médico.
• Monitorización tras inicio de tratamiento con antipsicóticos: valoración del IMC mensualmente durante tres meses, y después trimestralmente; considerar la medición de triglicéridos en ayunas mensualmente durante varios meses en pacientes con alto riesgo de complicaciones metabólicas y cuando se inicia o se cambia de antipsicótico; medición de presión arterial, glucosa plasmática y lípidos en ayunas dentro de los tres primeros meses, y después anualmente, pero antes y con más frecuencia en pacientes con diabetes o en quienes hayan ganado más del 5% del peso inicial; tratar o derivar para tratamiento y considerar el cambio a otro antipsicótico atípico en pacientes que se encuentran con sobrepeso, obesidad, en estado prediabético, con diabetes, con hipertensión o con dislipemia mientras estaban en tratamiento con un antipsicótico atípico.

El paciente de salud mental en Atención Primaria

Para finalizar, no debemos obviar que existen obstáculos para una buena atención al paciente de salud mental, como pueden ser cierta reticencia por parte de los equipos de Atención Primaria a la hora de tratar a pacientes con problemas psiquiátricos severos, o la disociación que se produce en los equipos de Atención Especializada entre enfermedades físicas y enfermedades psíquicas. También cabría analizar si el tiempo y los recursos disponibles para realizar los exámenes físicos en los servicios de salud especializada son los adecuados. 

Las enfermeras de Atención Primaria en coordinación con las especialistas de Salud Mental, debemos hacer frente a este importante problema: 

• consensuando protocolos que permitan realizar un screening de estos pacientes
• compartiendo y manteniendo actualizadas las historias de los pacientes
• actualizando y entrenando a la comunidad profesional que trabaja tanto en Atención Primaria como en Salud Mental para lograr una óptima detección, prevención y manejo de los factores de riesgo
• integrando equipos interdisciplinarios para cubrir el amplio espectro de diagnóstico, prevención y tratamiento integral de estos pacientes

¡Y recordemos que entre todos podemos convertir el estigma en estima!