Artritis reumatoide, un mal de origen desconocido

Por Elena Monteagudo

Observen las siguientes imágenes. Todas ellas muestran actividades de la vida cotidiana que a priori no tendríamos por qué tener ninguna dificultad para realizar, pero la realidad cambia si padecemos Artritis Reumatoide (AR).

¿Qué es la artritis reumatoide?

Se define como una enfermedad inflamatoria que afecta a las articulaciones periféricas (especialmente a dedos, muñecas, tobillos y pies) de forma simétrica y cuya causa se desconoce. Las articulaciones van sufriendo la destrucción del cartílago y posteriormente la del hueso, ligamentos y tendones lo que va a ir generando su deformidad.

Se trata de una enfermedad crónica, en la que el dolor, la inflación, la rigidez y la deformidad son los causantes de la incapacidad para realizar actividades cotidianas, lo que implica un impacto importante en la calidad de vida de estas personas. 

También, es definida como una enfermedad autoinmune, lo que quiere decir que nuestro propio organismo por una causa desconocida y en un momento determinado comienza a desarrollar anticuerpos y otras células que comprometen estructuras de nuestra anatomía. 

No es cosa nueva…

Tal y como queda reflejado en la revisión bibliográfica “Prehistoria, Historia y arte de la Reumatología”,  la AR ha sido documentada posteriormente a otras enfermedades reumatológicas. Una  de las posibles primeras evidencias de esta enfermedad en Europa, es un cadáver de la Edad Media, de origen anglosajón; pero no se puede afirmar de forma contundente que existan restos evidentes hasta los datados del S XV.  

En el continente Americano se han encontrado restos del 6500-4300 antes de Cristo con evidencias de AR pertenecientes a población indígena, localizados en la región del Mississipi y Ohio. Algunos autores postularonque el origen de esta enfermedad se encuentra en dicho continente, diseminándose posteriormente a Europa a raíz de la colonización, mediante diferentes productos y animales traídos del nuevo continente que habrían actuado como vectores (conductores de la enfermedad). Sin embargo, actualmente se apunta a un origen genético y ancestral.

La primera descripción más exacta de la enfermedad se le reconoce aun famoso médico del S. XVII, Thomas Sydemham. Hasta entonces, bajo el término de artritis se englobaban un conjunto de enfermedades reumáticas frecuentes en la época como la gota o la artrosis. Pero es la definición de Agustín-Jacob Landré-Beauvais (1800) la que se califica como “clásica”.

Un poco de arte

En el mundo del arte también podemos encontrar sugerencias de esta enfermedad; Sirva de ejemplo este dibujo de Jan Van Eyck (Escuela Flamenca), en el cual se observan deformidades características, como veremos más adelante, denominadas en cuello de cisne, en los dedos de la mano derecha. 

Otra pintura en la que se han señalado signos de artritis es el cuadro de Jordanes “El pintor y su familia” del S XVI, señalando las manos de la criada. 

Y por último otro ejemplo bastante claro es el “El portarretrato de SiebrandusSixtius” (S XVII), obsérvense sus manos.

¿Cuándo y cómo aparece la enfermedad?

Como otras enfermedades autoinmunes, la AR puede aparecer en cualquier momento del ciclo vital, aunque se presenta con mayor frecuencia entre los 45-55 añosy en el género femenino, con una incidencia de dos a tres veces mayor. En España, la prevalencia es del 0,5 %  y la incidencia ronda los 10 nuevos casos por cada 100000 habitantes, lo que evidencia una incidencia menor que en los países del Norte de Europa, donde además su severidad es mayor.

La forma de presentación más común es mediante un inicio lento, paulatino y simétrico (articulaciones afectadas en ambos hemicuerpos, aunque con diferente grado). Las articulaciones más alejadas del cuerpo son las que se ven afectadas primero:

De manera minoritaria algunas personas presentan una instauración brusca de la enfermedad con afectación articular intermitente o sólo viéndose afectada una articulación (monoarticular). En este caso los pacientes pueden tener síntomas asociados tales como dolor muscular, fatiga, fiebre baja, pérdida de peso o depresión.

Los síntomas derivan del proceso inflamatorio por lo que en estos puntos aparecerá inflamación (a veces no perceptible a simple vista, sino que es preciso la palpación), lo que genera dolor.

La rigidez matutina o tras un período prolongado en una misma posición, es un signo típico que dificulta la capacidad de realizar actividades mientras que ésta perdura y que puede extenderse durante horas. 

A nivel de las manos, que como hemos dicho suelen ser el primer lugar de manifestación, aparece dolor al ejercer presión o al movimiento. Además se puede detectar fluctuación de la zona  a la palpación. Esto dará lugar a una disminución de la fuerza de agarre y una limitación en el arco de movimientos articular. Además, se puede producir el engrosamiento del tendón encargado de la flexión de los dedos, identificado mediante la palpación de la palma de la mano. Esto impide la extensión de los dedos de manera completa.

Además, en etapas un poco más avanzadas se puede producir la desviación cubital de los dedos y la aparición de unas deformidades características conocidas con el nombre de dedos en cuello de cisne

En la articulación de la muñeca es frecuente que se produzca el Síndrome del Túnel Carpiano consecuencia de la inflamación. Si queréis saber más cosas sobre este síndrome os invito a que os leáis el artículo escrito por nuestro compañero fisioterapeuta y enfermero Guillermo, publicado en el blog hace unos meses.

A nivel de los codos, es frecuente la aparición de nódulos subcutáneos y la amplitud de movimientos estará limitada. 

La articulación del hombro se ve afectada en estadios más avanzados y puede dar lugar a lo que se conoce como “hombro congelado”, que se caracteriza por la aparición de dolor especialmente nocturno derivado de dormir sobre esa articulación. Puede producirse la afectación de la musculatura, especialmente de los músculos que componen el manguito de los rotadores.

A nivel de miembros inferiores, se suelen producir alteraciones en las articulaciones metatarsofalángicas y tobillo. Esto lleva a modificar la carga sobre los pies concentrándola en la zona de los talones, lo que da lugar a la modificación de la pisada y aparición de deformidades que pueden repercutir de forma negativa en las rodillas o la cadera.

La afectación de la cadera y de la columna cervical se produce en estadios muy avanzados.

¿Pero, qué ocurre en nuestro organismo?

La artritis reumatoide afecta principalmente a las articulaciones, pero también se pueden ver afectadas otras estructuras.

- A nivel articular: se produce la inflamación de la membrana sinovial de las articulaciones. Y ¿qué es la membrana sinovial?:

Nuestras articulaciones están recubiertas de un tejido denominado cartílago que las protege del roce entre los huesos que la componen. Para que este cartílago pueda nutrirse y ser viable precisa del líquido sinovial contenido por esta membrana y que tapiza la articulación.

Es la inflación, que como hemos dicho anteriormente es de origen desconocido, la que va a dar lugar a los síntomas. Si esa inflamación perdura en el tiempo comienza a afectarse el cartílago, haciéndose más fino hasta incluso desaparecer; lo que va a ir dejando desprotegidas las superficies óseas y como consecuencia de su contacto directo van a ir desgastándose por rozamiento.Produciéndose la deformidad en fases avanzadas.

- Otras manifestaciones fuera de las articulaciones: normalmente están asociadas con un peor pronóstico y entre ellas destacan:

• Piel: pueden aparecer abultamientos (nódulos) en las zonas de rocecomo por ejemplo en codos, talón y dorso de los dedos. Además,es frecuente la sequedad de piel y mucosas como consecuencia de la alteración en la función de las glándulas que producen el sudor, la saliva, los jugos gástricos o el flujo vaginal. Cuando esto se produce hablamos de Síndrome de Sjögren secundario. También puede presentarse enrojecimiento de las palmas de las manos (eritema palmar) y fragilidad de la piel.
  
• Vasos sanguíneos: se conoce con el nombre de vasculitis, pudiendo afectar a diferentes vasos del organismo teniendo una repercusión variable según el tamaño y localización del mismo. Si se ven afectados vasos de  la piel se pueden formar placas de color marronáceo alrededor de las uñas o en los pulpejos, así como hemorragias subungueales. La vasculitis en otras localizaciones puede dar lugar a manifestaciones oculares o nerviosas, entre otras.
• Alteraciones sanguíneas: la anemia es la afección más frecuente a este nivel y se relaciona con múltiples factores, desde el propio proceso inflamatorio hasta los efectos secundarios de los fármacos utilizados en el tratamiento de la enfermedad.
• Otras localizaciones: los nódulos también pueden aparecer en otros órganos, siendo su lugar de aparición más frecuente a nivel pulmonar, pero así mismo se pueden formar en las “capas” de tejido que envuelven al corazón (pericardio) y a los pulmones (pleura). 
• Fatiga, mialgias, etc

¿Cómo se diagnostica?

• Exploración física: el médico llevará a cabo la palpación de las articulaciones buscando puntos dolorosos, inflamados o con fluctuación.
• Pruebas de laboratorio: La realización de la analítica permite determinar parámetros marcadores de la enfermedad entre los que destacaremos:
• Factor Reumatoideo
• Proteína C Reactiva: marcador de inflamación
• Hemograma: recuento de células sanguíneas, con especial importancia en el seguimiento una vez establecido el tratamiento con la finalidad de detectar posibles efectos adversos del mismo.
• Velocidad de Sedimentación Glomerular: marcador de inflamación.
• Otras pruebas: ecografías, resonancias magnéticas, etc.

¿Qué tratamientos se emplean?

Actualmente los fármacos de primera elección para su tratamiento son los Fármacos Antirreumáticos Modificadores de la Enfermedad, los cuales actúan frenando la progresión y enlenteciendo  la destrucción articular y la deformidad. Una alternativa reciente a este grupo son los llamados Fármacos Biológicos que actúan directamente sobre las sustancias mediadoras de la inflación. Además, el tratamiento puede completarse con corticoides, antiinflamatorios, analgésicos o relajantes musculares.

Y llegados a este punto, ¿artritis o artrosis?

Desde la antigüedad artritis y artrosis son dos términos que se han confundido y que hoy en día aún confundimos, pero que nada tienen que ver el uno con el otro. Mientras que la artrosis es un proceso degenerativo producido por el deterioro del cartílago, que hasta hace bien poco se asociaba a la edad, la artritis es una enfermedad inflamatoria crónica y autoinmune. Actualmente se acepta que la artrosis es resultado de un compendio de múltiples factores entre los que se encuentra:

• La integridad de las articulaciones
• La predisposición genética
• La inflamación local
• Fuerzas mecánicas (como el sobrepeso, golpes, malas posiciones, etc)
• Procesos celulares

¿Qué puedo hacer yo para manejar la enfermedad?

Posiciones corporales

Las posturas que adoptamos en nuestra vida diaria influyen de manera significativa en las enfermedades que afectan a nivel óseo o muscular y son una herramienta útil tanto para prevenir como para reducir sus repercusiones, por ello es interesante que conozcamos algunos aspectos:

• Debemos evitar pasar largos períodos de tiempo en una misma posición, sabiendo que las posturas de flexión favorecen la deformidad, por ello es importante mantener los dedos estirados o no dormir en flexión.
• Evitar estar mucho tiempo de pie y cargar por igual el peso en ambas extremidades.
• Cuando estemos sentados deberemos apoyar la espalda en el respaldo, mantener los pies apoyados en el suelo y la espalda recta con los hombros relajados; evitando asientos muy bajos y procurando que tenga reposabrazos que nos ayuden a levantarnos.
• A la hora de agacharnos lo haremos con las rodillas flexionadas sin forzar lumbares. Los cajones podemos cerrarlos con los pies.
• Para cargar objetos pesados es recomendable llevarlos como si fueran una bandeja, es decir cargándolos sobre los antebrazos.
• Intentar no coger objetos muy pequeños o hacer movimientos que requieran fuerza con los dedos. Para ello, existen en las ortopedias dispositivos que aumentan la superficie de agarre y que se pueden adaptar a diferentes objetos como lapiceros, cepillo de dientes, peine, escoba, etc facilitando su sujeción. También existen tiradores de cremalleras, calzadores de mango largo o dispositivos de velcro, para evitar la utilización de botones.

Aplicación de frío/ calor

El frío lo aplicaremos cuando la articulación esté inflamada, mientras que el calor es útil para el tratamiento del dolor.

Ejercicio físico

Uno de los pilares básicos del tratamiento es la realización de ejercicio físico que debe ser personalizado y constante. Además, es fundamental respetar los momentos de brote o de empeoramiento, sabiendo que deberemos mantener reposo hasta su remisión, siendo importante la realización de ejercicios pasivos e isométricos. Con el ejercicio favorecemos que el líquido sinovial fluya y por tanto que nutra al cartílago articular, mejoramos la amplitud de movimientos, fortalecemos las estructuras de soporte y por ende reducimos el dolor.

El ejercicio debe seguir una estructura:

• Calentamiento: previo al mismo es recomendable la aplicación calor en las articulaciones que vamos a movilizar. Comenzaremos con ejercicios suaves para fortalecer durante 10-15 minutos.
• Fase de ejercicio:se suele producir la elevación de las pulsaciones.
• Vuelta a la calma: reducción de la intensidad de los ejercicios y realización de estiramientos

En su entrenamiento deberán incorporar:

• Ejercicios de elasticidad: permiten trabajar la amplitud de movimientos y por tanto repercuten positivamente en la rigidez.
• Ejercicios de fortalecimiento: permiten entrenar la fuerza y resistencia muscular. Dentro de los ejercicios de fortalecimiento podemos diferenciar en función de si hay movimiento articular dos tipos:
• Isométricos: mantenemos la articulación en reposo y se contrae la musculatura.
• Isotónicos: movemos la articulación intentando vencer una resistencia.
• Ejercicios aeróbicos:mejoran el patrón respiratorio y fortalecen el corazón, aumentando la resistencia  a la actividad.

En las siguientes páginas web pueden encontrar no sólo ejemplos y tablas con ejercicios de cada tipo sino una gran cantidad de información útil para el manejo de la enfermedad: Guía para pacientes de la Sociedad Española de Reumatología y Arthritis Foundation.

Dieta

Actualmente no existe evidencia suficiente que soporte un tipo específico de dieta para el tratamiento de la artritis. Por lo que se recomienda seguir una dieta variada, basada en verduras, cereales y frutas; mantener un peso óptimo y reducir el consumo de alimentos ricos en colesterol, sal o el alcohol. 

Existen evidencias de que alimentos ricos en Ácidos Grasos Omega 3 y aceites de pescado pueden reducir la inflamación, por lo que es interesante incluirlos en el marco de una dieta equilibrada.

Y recuerda, ¡Tú eres importante en el manejo de la AR! 

Y si tienes cualquier pregunta no dudes en consultarlo con tus profesionales de Atención Primaria.